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系统性红斑狼疮（SLE）目前在中国人群患病率为0.1％，好发人群为育龄期女性。随着对SLE诊疗水平的提高，SLE患者存活率大幅提高，SLE育龄期女性患者中有生育要求的人群也有所增加。但是，由于性激素在SLE发病中的作用，SLE患者会在孕期出现病情加重、复发或发生其他相关的产科并发症，如子痫前期（PE）、胎儿宫内生长受限、早产等。当SLE妊娠合并PE时，常常与SLE活动难以鉴别，使得临床诊疗变得更加困难。
因此，对于SLE妊娠合并PE的患者，正确鉴别诊断和有效的临床干预，对于减少母婴不良结局十分重要。
一、SLE对妊娠的影响
SLE对于妊娠的影响，与妊娠期SLE病情是否稳定密切相关。一项对例SLE狼疮妊娠患者进行的病例对照研究报道SLE狼疮妊娠活动期组PE（31.7％ｖｓ.9.6％）、胎儿丢失（31.4％ｖｓ.11.0％）、早产（39.0％ｖｓ.5.5％）发生率明显高于SLE妊娠稳定期组（Ｐ＜0.05）。我们前期研医院～年18年期间收治的例SLE妊娠患者，其中SLE活动期组早产发生率超过半数（53.2％），小于胎龄儿（SGA）在SLE活动期组发病率（40％，18／45）与稳定期组（5.6％，2／36）比较有显著性差异（Ｐ＜0.）。
SLE使母体妊娠并发症风险显著增加，这些并发症包括子痫前期、子痫、ＨＥＬＬＰ综合征（指以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点的妊娠期高血压疾病严重并发症）、狼疮肾炎活动、血栓事件等。一项双中心回顾性研究分析了～年荷兰例SLE患者的母体并发症，其中妊娠期高血压疾病占14.6％，PE占17.1％，子痫占0.7％，ＨＥＬＬＰ综合征占4.9％。一项法国的回顾性研究对～年间84例SLE妊娠患者进行分析，其中31例（36.9％）发生了母体并发症，主要包括PE（17例，20.2％）和狼疮肾炎活动（12例，14.3％）。
SLE对妊娠的影响主要与狼疮肾炎、抗磷脂抗体阳性及低补体血症等引起的胎盘血管功能障碍有关。妊娠合并肾脏疾病时，由于肾脏病变继发的高血压引起子宫、胎盘血管痉挛导致胎盘血液循环障碍。SLE孕妇血中ＡＰＬ与不良妊娠结局有关。Ｍａｇｉｄ等对33例SLE系统性红斑狼疮患者的37次妊娠（其中3例为双胎妊娠，4例为连续2次妊娠）和40例胎盘进行前瞻性研究，发现有61％的患者检测到ＡＰＬ阳性，ＡＰＬ阳性患者中有33％发生胎盘梗死，其中6例胎死宫内者均为ＡＰＬ阳性妊娠，提示ＡＰＬ阳性与胎盘相关因素包括缺血缺氧改变、蜕膜血管病变、蜕膜血栓、广泛梗死及不良妊娠结局等相关。Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等对55例SLE孕妇82次妊娠（其中29例为单次妊娠，26例为多次妊娠）分析发现，血清补体活性低者，胎儿生长受限发生率明显高于正常者，提示SLE孕妇低补体血症是影响妊娠结局的不利因素。
二、妊娠对SLE的影响
妊娠过程中因性激素和皮质激素的升高，故生育期女性易患SLE，而哺乳、流产可为SLE的诱因，妊娠妇女的SLE症状会比非妊娠妇女更加严重。SLE妇女妊娠期病情转归并不一致，约30％患者病情可缓解，20％病情恶化，50％病情稳定。SLE病情恶化多发生于妊娠期的任何阶段和产后3个月。妊娠过程中由于雌激素、泌乳素水平的升高，导致母体免疫反应增强，从而使SLE处于活动状态。妊娠期间规律口服羟氯喹可以减少孕期SLE活动。
三、SLE与PE的发病机制
在SLE妊娠患者中PE的发病率会明显增高，尤其是早发型PE。既往相关文献报道发现慢性高血压、PE史、狼疮性肾炎史、首次妊娠、抗磷脂综合征、补体降低及抗双链DNA抗体（dsDNA）阳性等与PE的发生显著相关。SLE与PE可能有共同的发病机制。
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免疫系统失调
SLE是由遗传、环境、激素、病毒和免疫因素引起并导致免疫系统失调的自身免疫性疾病。免疫系统失衡和过度炎症反应在PE的发病中起重要作用。一项年的病例对照研究，对正常孕妇及PE患者2组对象的血清和胎盘中的细胞因子、趋化因子和黏附分子水平以及2组对象外周血和胎盘中单核细胞和巨噬细胞的表型进行了研究，结果表明PE患者血清及胎盘中促炎因子包括白细胞介素、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）及巨噬细胞炎性蛋白1beta较对照组明显升高，PE患者外周血单核细胞呈促炎性Ｍ1样表型，与正常孕妇相比，PE患者胎盘中Ｍ1巨噬细胞浸润增加，免疫系统失衡促进了PE过程中的炎症状态。
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上皮功能不全
PE的发病机制至今尚未明确，较多观点认为其发病是由于来源于胎盘及蜕膜的炎性介质导致了氧化应激，进一步放大炎症效应，产生大量炎性因子、血管生成因子，最终造成浅层滋养层浸润伴不良胎盘形成，从而导致血管内皮损伤，血压升高，引起一系列病理改变。SLE是一种免疫复合物病，中小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接侵袭而导致血管内皮渗透性增加以及修复能力受损，使血管内皮功能不全，可增加PE的发生风险。
四、SLE患者中PE的识别
SLE妊娠与PE二者常常并存，有时很难鉴别，既往狼疮肾炎会增加妊娠期肾病及PE的风险，二者都有蛋白尿、高血压、下肢水肿，但两种疾病的治疗是不同的。对于PE，终止妊娠病情可缓解，狼疮肾炎则需要免疫治疗。因此，对于SLE妊娠合并PE患者，正确的鉴别诊断和有效的临床干预对于减少母婴不良结局十分重要。妊娠期SLE活动期与PE的鉴别见表1，妊娠期新发SLE与PE鉴别见表2。
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五、SLE患者中PE的防治
阿司匹林降低了PE和围产期死亡的风险，并增加了那些有风险因素（包括肾脏疾病）婴儿的出生体重，建议所有没有禁忌证的慢性肾病孕妇使用低剂量阿司匹林。若既往发生血栓栓塞事件的患者，建议使用低分子量的抗凝剂。欧洲风湿病联盟建议在SLE妊娠患者孕12周后服用低剂量阿司匹林预防PE。
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妊娠期SLE病情稳定患者
妊娠期SLE病情稳定患者，除产科常规随诊之外，还需定期免疫科随诊，定期复查相关免疫指标。对于孕前已确诊SLE的患者，妊娠前和妊娠期加用羟氯喹，有利于减少胎盘血栓形成导致胎盘介导的并发症，可降低75％的PE风险，对维持SLE稳定有明确作用，也可减少抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性母亲所生新生儿发生心脏传导阻滞的发生率。产科产检过程中需要密切监测患者有无血压升高、蛋白尿等PE症状及体征，必要时行PE相关化验检查，及早识别出PE，以便尽早进行治疗。
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妊娠期SLE病情活动患者
因妊娠期SLE活动患者的PE发生率是妊娠期SLE稳定患者的3倍，故对于妊娠期SLE活动患者，PE的预防关键是控制SLE病情趋于稳定。妊娠期SLE活动患者的治疗药物包括糖皮质激素、羟氯喹以及相关的免疫抑制治疗，例如硫唑嘌呤、环孢素Ａ、他克莫司，以维持病情稳定或轻度活动状态；在SLE稳定的病情基础上，适时终止妊娠。
综上所述，SLE妊娠合并PE，常常与SLE活动难以鉴别，从而使临床诊疗变得更加困难。SLE妊娠仍然是高危妊娠，尤其是合并PE时，正确区分SLE活动期与PE，对于临床上的早期预测、识别和准确治疗十分重要，有利于减少母婴不良结局。
文章来源：庞丽红,宋亦军.系统性红斑狼疮妊娠子痫前期的识别和防范[J].生殖医学杂志,,29(06):-.
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