年中国高血压防治指南
面对高血压的患者，「应该服多少种降压药」？「是单药、联合还是三联」？「选什么药」？常常是基层医生觉得头痛的问题。以下我们通过几个病例，与大家一起结合最新的年中国高血压防治指南（征求意见稿），讨论一下应该如何起始用药。
专家简介
任晖教授
主任医师，博士，硕士研究生导师，心内科主任，内科党支部书记，省心血管病研究分中心主任，省医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国心脏联盟心血管康复专业委员会陕西联盟副主任委员、省心电联盟副主任委员、省心血管联盟常委、省医师协会心内科学会常委、省心电生理与起搏学会常委、安康市心电联盟主任委员、市房颤联盟主任委员、市心血管分会副主任委员，市高血压防治中心副主任，曾获省第八届青年科技奖、市十佳科技工作者、市岗位学雷锋标兵等荣誉。主持科研项目获省科技进步三等奖4项，市科技进步奖一等奖5项，二等奖3项。完成国家级科研协作项目3项，承担两项省科研基金项目；发表SCI及核心期刊论文30余篇。
病例分析
病例1
男，42岁，高血压，生活控制3个月后，血压BP/80mmHg，不吸烟，血糖、血脂正常。
病例2
女，67岁，血压BP/76mmHg。
病例3
男，75岁，血压/90mmHg，慢性肾功能不全病史，肌酐umol/L，微量尿蛋白mg/L，尿酸umol。
病例4
男，56岁，血压/96mmHg，吸烟，高脂血症。
输
先想一想，对这4位患者，您认为哪几个可给予起始联合治疗，又该选择什么方案？
病例1
患者BP/80mmHg，为1级高血压，是否用单药控制到/90mmHg以下就足够了呢？
中国指南有两点重要的更新：
若患者能耐受，一般的高血压患者亦可进一步将血压降至/80mmHg
血压≥/90mmHg的患者，可起始小剂量联合治疗
因此，对于该年轻病人，药物耐受好，可以起始联合治疗，将血压控制于/80mmHg，可能获得更好的预后。
病例2
该患者为2级高血压，年龄大于65岁，暂时没有危险因素。
首先，对于老年患者，指南这方面没有变化。针对老年病人，65～79岁目标值是/90mmHg，可耐受情况下为/90mmHg；≥80岁目标值为/90mmHg。因此，对于该患者可先尝试使用单药，如果能够耐受，进一步使用联合方案将血压控制于/90mmHg。
另外，完善心电图、血糖、血脂、肌酐、微量尿蛋白及颈动脉B超等检查，从而评估危险因素及合并症。根据新指南，对于高危或者有合并症的患者应该控制于/80mmHg，这时应该考虑起始联合用药。
病例3
该患者血压/90mmHg，为2级高血压，老年男性（65－79岁之间），已经出现合并症，为慢性肾脏病，并且有蛋白尿（大于mg/L）。根据指南，对于合并蛋白尿的CKD患者，降压目标值为/80mmHg。因此，应考虑起始联合用药。
药物选择方面，ACEI/ARB无疑是核心的药物，除降压以外，在CKD及蛋白尿方面均有强适应症，能够有效减缓CKD的进展及减少蛋白尿的排出。
A+C及A+D是目前最为常用的联合方案。然而，患者尿酸明显升高，利尿剂的使用应该谨慎，因此可以优先选择A+C方案，并且在监测肌酐及血钾水平的基础上逐渐增加ACEI/ARB至足剂量。如足量的A+C方案仍不能达到/80mmHg的目标，仍可加用小剂量利尿剂，并同时使用药物降低尿酸。
病例4
新指南将心血管风险作为血压控制目标的重要参考，这在既往指南中是没有的。对于高危及以上的患者，即使没有合并症，也应该早期启用降压药物，并将血压控制于/80mmHg。
该患者虽为1级高血压患者，但有3种危险因素（年龄，吸烟，高脂血症），危险分层为高危，虽无合并症，应将血压控制于/80mmHg，因此起始联合用药也是适宜的。这时A+C和A+D都是合适的方案。
小结
大部分高血压患者应该考虑起始联合用药
其实，需要联合用药的人群可能要比我们预期的要更多。我国70%患者是2级及以上的高血压（SBP大于mHg或DBP大于mmHg），而各类单药治疗平均降幅为10/5mmHg，这就决定的大部分的患者需要联合用药。随着新指南对可耐受患者降压目标值的进一步下调（/80mmHg），可以预测更多的人群需要联合用药。
单片复方制剂的选择
既然大部分的患者都需要联合用药，单片复方制剂就显示出独特的优势。单片复方制剂简化了治疗方案（更少的服药次数与片数），可以明显提升高血压患者的治疗依从性，这对于需要长期治疗的高血压患者至关重要。可以预测，在新指南引领下，单片复方制剂将发挥越来越重要的作用，其应用范围亦将日渐广泛。
应该优选RAAS抑制剂为基础的方案
虽然指南指出常用的五大类降药物均可作为初始治疗用药，但在临床治疗中，RAAS抑制剂无疑可以作为降压药物的基础方案。首先，对于联合用药而言，A+C和A+D是目前最为推荐方案，两个方案均包含了RAAS抑制剂。另外，ACEI/ARB类药物还适用于多种合并症，包括心力衰竭、心肌梗死、心房颤动的预防、糖尿病、CKD及蛋白尿等等。这也是指南提出，降压药物的选择需要「根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗」的内涵之一。
题图来源：站酷海洛
编辑：顾益
福利一
