早期白癜风如何治疗 http://m.39.net/pf/a_6489068.html

JournalofHypertension38().

doi:10./HJH.

作者：ThomasUnger,ClaudioBorghi,FadiCharchar,NadiaA.Khan,NeilR.Poulter,DorairajPrabhakaran,AgustinRamirez,MarkusSchlaich,GeorgeS.Stergiou,MaciejTomaszewski,RichardD.Wainford,BryanWilliams,AlettaE.Schutte

编译：刘翕然魏雨菲

单位：首都医科医院神经病学中心

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

高血压的定义

??根据大多数主要指南，建议在办公室或诊所在反复检查后收缩压（SBP）≥mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg时诊断高血压。表1为基于办公室血压测量的血压分类，表2为用于高血压动态测量和家庭测量血压值；这些定义适用于所有成年人（18岁）。这些血压分类旨在使治疗方法与血压水平保持一致。??正常高值血压旨在确定可以从生活方式干预中获益的，以及在出现明确适应征时接受药物治疗的个体。??孤立收缩期高血压定义为高SBP(≥mmHg)伴低舒张压(90mmHg)，在年轻人和老年人中很常见。在年轻人中，包括儿童、青少年和年轻成人，单纯收缩期高血压是最常见的原发性高血压。而且在老年人中也特别常见，在老年人中，它反映了伴随脉压增加(SBP和DBP之间的差异)的大动脉硬化。??确诊为高血压(1级和2级)患者应接受适当的药物治疗。??家庭、办公室和动态血压测量技术的细节在“血压测量和高血压诊断”中讨论。

表1.基于办公室血压测量的高血压分类

表2.基于办公室、动态血压监测（ABPM）和家庭血压测量（HBPM）的高血压标准

高血压的诊断与测量

基本标准高血压诊断-诊室血压测量·诊室血压测量通常是高血压诊断和随访的基础。诊室血压应根据表3和图1所示推荐进行测量。·尽可能不要在一次诊室访视中进行诊断。通常需要每隔1-4周进行2-3次诊室访视(取决于血压水平)来确认高血压诊断。如果血压≥/mmHg且有心血管疾病证据，则可在一次就诊中做出诊断。·根据诊室血压水平推荐的患者管理如表4所示。

·如果可能且可行，高血压诊断应通过门诊血压测量进行确认(见下文)。

表3.诊室血压测量推荐

表4.根据诊室血压水平制定血压测量计划

最佳诊治标准高血压诊断-诊室血压测量·初步评估:测量双臂血压，最好同时进行。如果在重复测量中，双臂之间的差异大于10mmHg，则使用血压较高侧的手臂。如果差值大于20mmHg，考虑进一步检查。·立位血压:已治疗的高血压患者当存在提示体位性低血压症状时，以及在首次就诊时的老年人和糖尿病患者，应在1分钟后和3分钟后进行该测量。·无人值守的诊室血压:在患者独自留在诊室时进行多次自动血压测量，可提供了更标准化的评估，但血压水平也低于通常诊室测量，且高血压诊断阈值不确定。大多数治疗决策仍需要诊室外血压确认。高血压诊断-诊室外血压测量·诊室外血压测量(由患者进行居家或24小时动态血压监测ABPM)比门诊测量更具可重复性，与高血压引起的器官损害和心血管事件风险更密切相关，并能识别白大衣和隐匿高血压现象。·诊室外血压测量对于高血压的准确诊断和治疗决策通常是必要的。在未经治疗或接受治疗的受试者中，诊室血压被归类为正常高值血压或1级高血压(收缩压-mmHg和/或舒张压85-99mmHg)者，血压水平需要使用家庭或动态血压监测进行确认(表5)。·表5给出了进行家庭和动态血压测量的推荐。

表5.家庭和动态血压监测的临床应用

白大衣高血压与隐匿高血压

??使用诊室和诊室外(居家或动态)血压测量可识别出：白大衣高血压个体（其仅在诊室时血压升高，动态或家庭血压不升高)，隐匿性高血压个体（在诊室血压未升高，但在诊室外血压升高(动态或家庭血压)。这些情况在未治疗的受试者和接受高血压治疗的受试者中都很常见。约10%-30%因高血压到诊所就诊的受试者患有白大衣高血压，10%-15%有隐匿性高血压。

??白大衣高血压:这些受试者处于正常血压和持续高血压之间的中等心血管风险。诊断需要通过重复诊室和诊室外血压测量进行确认。如果其总心血管风险较低，并且没有高血压介导的器官损害(hypertension-mediatedorgandamage，HMOD)，则可能不需要药物治疗。然而，他们应遵循生活方式改变，因为可能发展为需要药物治疗的持续性高血压。

??隐匿性高血压:这些患者与持续性高血压患者有相似的心血管事件风险。诊断需要通过反复的诊室和非诊室测量来确认。隐匿性高血压可能需要药物治疗，以使诊室外血压正常化。

图1.如何测量血压

诊断/临床检验检查

基本标准病史高血压患者通常无症状，但特殊症状可能提示继发性高血压或高血压并发症，需要进一步检查。推荐提供完整的病史和家族史，其中应包括:·血压:新发高血压、持续时间、既往血压水平、当前和既往降压药物、其他可能影响血压的药物/非处方药、降压药物不耐受(副作用)、降压治疗依从性、既往高血压伴口服避孕药或妊娠。·风险因素:个人心血管疾病CVD史(心肌梗死、心力衰竭HF、中风、短暂性脑缺血发作TIA、糖尿病、血脂异常、慢性肾病CKD、吸烟状况、饮食、酒精摄入、体育活动、心理社会方面、抑郁症史)。高血压家族史，早发性心血管疾病家族史，高胆固醇血症家族史(家族性)，糖尿病家族史。·整体心血管风险评估:应符合当地指南/推荐(参见“资源”部分中的风险评分)。·高血压症状/体征/并存疾病:胸痛、气短、心悸、跛行、周围水肿、头痛、视力模糊、夜尿、血尿、头晕。·提示继发性高血压的症状:肌肉无力/手足抽搐、痉挛、心律失常(低钾血症/原发性醛固酮增多症)、急性肺水肿(肾动脉狭窄)、出汗、心悸、频繁头痛(嗜铬细胞瘤)、打鼾、日间嗜睡(阻塞性睡眠呼吸暂停)、提示甲状腺疾病的症状(参见“特殊临床情况”的症状列表)。体检彻底体检有助于确认高血压诊断和HMOD和/或继发性高血压的识别，并应包括:·循环和心脏:脉率/节律/特征、颈静脉脉搏/压力、心尖搏动、额外心音、肺底湿罗音、外周水肿、杂音(颈动脉、腹部、股骨)、桡-股动脉延迟（radio-femoraldelay）。·其他器官/系统:肾脏增大、颈围40厘米(阻塞性睡眠呼吸暂停)、甲状腺增大、体重指数/腰围增加、脂肪沉积和紫纹(库欣病/综合征)。实验室检查和心电图·血液检测:钠、钾、血清肌酐和估计的肾小球滤过率EGFR。如有，血脂和空腹血糖。·尿液检测:试纸尿检。·12导联心电图:检测房颤、左心室肥厚(LVH)、缺血性心脏病。

最佳标准

其他诊断检查必要时可进行额外检查，对疑似HMOD、并存疾病或/和继发性高血压的可疑情况进行评估和确认。成像检查·超声心动图:LVH，收缩/舒张功能障碍，心房扩张，主动脉缩窄。·颈动脉超声:斑块(动脉粥样硬化)、狭窄。·肾/肾动脉和肾上腺成像:超声/肾动脉双重成像、CT/MR血管造影，用于肾实质疾病、肾动脉狭窄、肾上腺病变、其他腹部病变。·眼底检查:视网膜变化、出血、视神经乳头水肿、扭曲、挤压。·颅脑CT/MRI:高血压导致的缺血性或出血性脑损伤。功能测试和其他实验室检查·踝臂指数:外周(下肢)动脉疾病。·如果怀疑有继发性高血压，进一步检测:醛固酮-肾素比值、血浆游离MNs、夜间唾液皮质醇或其他皮质醇过多筛查试验。·尿白蛋白/肌酐比率·血清尿酸（s-UA）水平·肝功能检测心血管危险因素诊断方法??超过50%的高血压患者有额外的心血管危险因素。??最常见的额外风险因素是糖尿病(15%–20%)、脂质紊乱(LDL-C升高和甘油三酯30%、超重-肥胖40%、高尿酸血症25%和代谢综合征40%)，以及不健康的生活习惯(如吸烟、高酒精摄入量、久坐不动生活方式)。??一种或多种额外心血管风险因素的存在会相应增加高血压患者患冠状动脉、脑血管和肾脏疾病风险??治疗策略必须包括改变生活方式、控制血压目标和有效治疗其他风险因素，以降低残余心血管风险。??高血压和其他心血管危险因素的联合治疗降低了血压无法控制的心血管疾病发病率。其他额外风险因素??血尿酸升高在高血压患者中很常见，应通过饮食、影响尿酸药物(氯沙坦、贝特类药物、阿托伐他汀)或有症状患者(痛风伴血尿酸6mg/dl[0.mmol/L)降尿酸药物治疗。??在高血压伴慢性炎症性疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神障碍、心理社会应激源患者中，必须考虑心血管风险增加，这些患者需要有效血压控制。基本标准·额外危险因素的评估应成为高血压患者诊断检查的一部分，尤其是在有心血管疾病家族史的情况下。·所有高血压患者的心血管风险应根据简易评分进行评估，该评分基于血压水平和额外风险因素，并根据ESC-ESH指南(表6)提出的方法的简化版本进行评估·在日常实践中，可以通过以下方式获得对心血管风险的可靠估计:·其他风险因素:年龄(65岁)、性别(男性女性)、心率(80次/分钟)、体重增加、糖尿病、高LDL-C/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血压家族史、早发性更年期、吸烟习惯、社会心理或社会经济因素。HMOD:LVH(心电图LVH)，中重度CKD（eGFR60ml/min/1.73m2)，任何其他可用的器官损伤测量。

疾病:既往冠心病、心力衰竭、中风、外周血管疾病、心房颤动、CKD3期以上。

表6.根据附加危险因素、高血压介导器官损害(HMOD)和既往疾病。

基于60岁男性患者的示例。风险类别会因年龄和性别而异。

高血压介导的器官损害(HMOD)

HMOD在高血压管理中的定义和作用

高血压介导的器官损伤(HMOD)被定义为由血压升高引起的动脉血管和/或其供应的器官的结构或功能改变。末端器官包括大脑、心脏、肾脏、中央和外周动脉以及眼。

虽然评估总体心血管风险对高血压的管理很重要，但HMOD额外检测不太可能改变已被确定为高风险的患者(即已确诊的心血管疾病、中风、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症患者)的管理。然而，它可以为以下方面提供重要的治疗指导:（1）由于HMOD存在，可对具有低或中度总体风险的高血压患者通过重新分类进行管理；（2）根据对HMOD的具体影响优先选择药物治疗。

HMOD的具体方面和评估大脑:短暂性脑缺血发作TIA或中风是血压升高的常见表现。早期的亚临床变化可以通过磁共振成像(MRI)最敏感地检测到，包括脑白质病变、无症状微出血、微出血和脑萎缩。由于成本和可用性有限，脑MRI不推荐用于常规临床实践，但应考虑用于神经紊乱、认知衰退和记忆丧失患者。心脏:推荐对高血压患者进行常规检查时使用12导联心电图，简单的标准可用于检测LVH的存在：

Sokolow-Lyon指数:SV1+RV5≥35mm。

ornell指数（Cornellindex）:男性SV3+RaVL28mm，女性20mm。

Cornell电压时程结果（Cornellvoltagedurationproduct）:mm·ms。

ECG-LVH灵敏度非常有限。

二维经胸超声心动图(TTE)是准确评估LVH(左心室质量指数LVMI:男性g/mm2；女性95g/mm2的)、和相关参数包括左心室LV几何形状、左心房容积、左心室收缩和舒张功能等的首选方法。

肾脏:肾脏损害可能是高血压的原因或后果，好通过简单的肾功能参数(血清肌酐和eGFR)以及晨次尿中的尿蛋白(试纸或尿白蛋白肌酐比UACR)进行常规评估。动脉:通常评估三个血管床以检测动脉HMOD:(1)通过颈动脉超声检测颈动脉，以检测动脉粥样硬化斑块负荷/狭窄和内膜中层厚度(IMT)；(2)主动脉通过颈动脉-股动脉脉搏波传导速度(PWV)评估来检测大动脉硬化；(3)通过踝臂指数(ABI)评估下肢动脉。尽管有证据表明这三种都提供了传统风险因素之外的附加值，但目前不推荐常规使用，除非有临床指征，即分别用于有神经症状、单纯收缩期高血压或疑似外周动脉疾病患者。眼:眼底镜是一种简单的临床床旁检查，用于筛查高血压视网膜病变，但观察者间和观察者内的重复性有限。在高血压急症和紧急情况下，眼底镜检查对于检测急进性或恶性高血压患者的视网膜出血、微动脉瘤和视神经乳头水肿尤为重要。眼底检查应在2级高血压患者中进行，最好由有经验的检查人员或其他技术人员在可行情况下对眼底进行可视化(数字眼底照相机)。基本标准所有高血压患者应常规进行以下HMOD检测评估:·血清肌酐和eGFR·试纸尿液测试

·12导联心电图

最佳标准

上面提到的所有其他技术都可以增加价值，优化受影响个体的高血压管理，并应在临床上有指征且可用的情况下予以考虑。对HMOD(LVH和蛋白尿)进行一系列评估，以监测降压治疗的回归，这可能有助于确定单个患者治疗效果，但这尚未在HMOD的大多数措施中得到充分验证。

高血压的恶化因素和诱因背景几种药物和物质可能会增加血压或拮抗降压治疗效果(表7)。重要的是要注意到，这些物质对血压的个体影响是高度可变的，在老年、基线血压较高、使用降压治疗或患有肾病的人中，血压的增加幅度更大。基本标准/最佳标准·对所有患者(高血压患者和有高血压风险患者)进行筛查，寻找可能增加血压或干扰降压药物效果的物质。

·在适当的情况下，考虑减少或消除导致血压升高的物质。如果这些物质是必需的或首选的，那么无论如何都要将血压控制在目标值。

表7.加重高血压的药物/物质和诱导剂

*血压或高血压风险的平均增加值。但这些药物/物质对血压的影响可能因人而异

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编译：刘翕然

住院医师、神经病学博士研究生

首都医科医院神经病学中心

专业方向：脑血管病及神经危重症

“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方