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以往认为慢性肾脏病（CKD）女性不宜妊娠，近年随着围产期保健和治疗技术的进步，CKD包括透析和肾移植患者妊娠成功率显著增高。对于该类患者，妊娠有何注意事项呢？

妊娠时机

肾小球肾炎

需要病情处于静止期6个月以上，CKD1~2期、无高血压或血压控制良好、使用1种降压药物即可将血压控制在/90mmHg以下；泼尼松15mg/d可维持病情稳定，尿蛋白＜1g/24h；使用的药物无已知的致畸作用或已更换，并维持病情稳定3~6个月。

狼疮性肾炎

病情长期稳定（至少6个月），肾功能稳定（肌酐＜μmol/L，GFR＞50mL/min/1.73m2），血压正常，且无心、肺、中枢神经系统等重要器官的损害；泼尼松维持量小于15mg/d，不需用免疫抑制剂或限于小剂量羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂；抗Ro和抗La抗体可能导致新生儿狼疮和房室传导阻滞，抗体阳性患者，孕期应持续服用羟氯喹。抗磷脂抗体阳性可导致复发性流产，最好在抗体转阴3个月以上时再妊娠。

糖尿病肾病

血糖控制良好，且无严重并发症。

肾移植后

移植后1~2年，移植肾脏功能良好，血压稳定，免疫状况良好，无排斥和感染风险；计划妊娠前调整免疫抑制剂，使用对胎儿影响小的药物，维持病情稳定至少3个月。

哪些患者不宜妊娠？

CKD3~5期、高血压、蛋白尿药物控制不佳者不建议妊娠；伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降可能性大，易伴发子痫前期，对母儿预后影响较大，不建议妊娠；狼疮性肾炎发病2年内者不宜妊娠。

鉴于透析患者的生育能力下降，强化透析需每周透析时间增加到＞36h，才能提高胎儿的活产率，且即使强化透析，患者妊娠风险仍然很高。出现病理妊娠后，药物或手术终止妊娠时孕妇出血风险明显增加，同时由于国内透析条件的限制，不推荐血液透析和腹膜透析患者妊娠。

孕前用药有何注意事项？

控制高血压

孕前、孕期控制血压非常重要，推荐孕前控制血压低于/90mmHg。妊娠期的一线降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔；其次是钙通道拮抗剂如控释硝苯地平、尼莫地平等。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可能导致胎儿生长受限、肾脏发育不全、羊水过少，妊娠期禁用。但因ACEI能有效改善蛋白尿，可用于蛋白尿控制不佳者，改善并稳定后孕前停药。利尿剂可导致血液浓缩、高凝状态，仅用于全身水肿及急性心、肾功能衰竭时。

治疗蛋白尿

尿蛋白控制不佳对妊娠结局有不良影响，尿蛋白＞1g/24h不宜妊娠。应合理应用激素、免疫抑制剂、ACEI/ARB等药物控制蛋白尿。ACEI有助于控制顽固的蛋白尿，可用至孕前停药。

免疫抑制剂

免疫抑制剂可造成胎儿畸形及新生儿染色体畸变率增高，约为4%（多为小的畸形，如腿发育不全、脐疝、尿道下裂、多指等），妊娠期应用对胎儿有影响的免疫抑制剂的患者应注意产前筛查，适当放宽产前诊断的指征。

使用免疫抑制剂的CKD患者，应注意调整为对胎儿影响小的药物。糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调蛋白抑制剂（环孢霉素和他克莫斯）对胎儿影响较小，而环磷酰胺、吗替麦考酯酚、来氟米特、甲氨蝶呤有潜在致畸作用。环磷酰胺还可抑制排卵。更换药物后，注意定期复查肾功能，稳定3个月方可妊娠。

抗凝治疗

阿司匹林（75mg/d）可降低子痫前期的发生率，并改善狼疮性肾炎患者妊娠的预后。因此，所有CKD患者，如无禁忌证，决定妊娠前可考虑开始服用或孕期尽早服用。

肾病综合征低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）者静脉血栓形成的风险增高，可预防性应用低分子肝素抗凝治疗。因产后亦处于高凝状态，应继续抗凝治疗至少6周。

促红细胞生成素（EPO）

妊娠期EPO相对缺乏，同时存在妊娠相关的炎症因子导致EPO抵抗，CKD孕妇可发生严重贫血，影响胎儿生长。建议应用EPO和口服铁剂维持CKD孕妇血红蛋白在g/L以上。

来源：王红梅，王谢桐.肾脏病史女性孕前保健.中国实用妇科与产科杂志.年12月第34卷第12期