中科出席第十届健康中国论坛大会 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171231/5972056.html
患者基本信息姓名：毕XX性别：女籍贯：北京市年龄：83岁民族：汉族身高：cm体重：45kgBMI：17.58kg/m2婚姻：已婚学历：无职业：农民入院时间：-11-21

出院时间：-12-11

主要诊断：骨质疏松伴股骨粗隆间骨折

主诉：左髋部疼痛4月余

一、病史摘要：

（一）现病史：

患者自述于4月前开冰箱时不慎摔倒出现左髋部肿胀疼痛，活动受限明显，不伴有头晕，恶心，腹痛等不适症状，未就医，自行家中卧床休息。现患者左髋部仍有疼痛，遂就诊我院门诊，考虑“骨质疏松，股骨颈骨折”。为进一步检查及治疗门诊以“骨质疏松，股骨颈骨折”入院。患者目前精神尚可，食欲差，睡眠正常，体重无明显变化，身高较前变矮3cm，大便1次/5天，小便控制差。

（二）既往史：

30年前患者诊断“肺结核”规范抗结核治疗后痊愈。高血压病史（具体情况不详），否认“冠心病，糖尿病病史”，否认肝炎，疟疾等传染病病史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地。

（三）个人史:

生于当地，久居当地，否认疫区史，否认疫水、疫源接触史，否认放射物、毒物接触史，否认毒品接触史，否认冶游史，否认吸烟史，偶有少量饮酒。

（四）婚育史、月经史：

已婚，20岁结婚，配偶健康状况可。

初潮年龄不详4～6天/20～30天/45岁绝经，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。育有5男，健康状况良好。

（五）家族史：

父母已故（死因不详），（父母无髋部骨折史）。

二、入院查体：

生命体征平稳，心肺腹听诊未见明显异常

视诊：左髋部无明显肿胀，左下肢内收，外旋短缩畸形，左髋部无红肿及淤血。

触诊：左腹股沟韧带终点下方有深压痛，触诊局部皮温不高。

动诊：左髋关节疼痛活动受限“4”字征无法完成。

量诊：左下肢较右下肢短缩2cm。双下肢感觉及血运未及明显异常。双下肢肌力正常。

三、实验室检查：

完善便常规，凝血功能，空腹血糖，肝肾功能，血钙，血磷，碱性磷酸酶，24小时尿钙，尿磷，补体，免疫球蛋白，感染八项，蛋白电泳，甲状腺功能，激素水平及肿瘤全套未见明显异常。-11-25血常规：白细胞10.78×g/L↑，红细胞2.8×/L↓，血红蛋白：90g/L↓，红细胞压积0.26L/L↓，中性粒细胞百分比83.0%↑，淋巴细胞百分比11.8%↓，中性粒细胞8.×/L↑.C反应蛋白：55.66mg/L↑，血沉：36mm/h↑。-11-25尿常规：尿白细胞计数.10/uL↑,尿红细胞计数.80/uL↑，白细胞（高视野）：.90/HP↑,尿白细胞（++），隐血（+++），尿蛋白：（+），尿酸碱度：7.0，尿微量白蛋白＞mg/L↑。-11-22尿培养：鉴别结果：溶血性葡萄球菌。-11-25血生化：血钾：3.0mmol/L↓,白蛋白：29.4g/L↓。

-11-25骨标志物：25-羟维生素D36.00ng/ml↓↓。

四、影像学检查：

骨盆正位片（图1）（-11-21）：

左股骨粗隆间骨折；股骨头无菌性坏死待排；骨盆骨质疏松。

（图1）

双髋关节核磁（图2）：（-11-25）

左股骨粗隆间陈旧性骨折；双侧髂肌、臀部肌肉及股内侧肌群水肿；左股骨头小缺血灶。

（图2）

肺CT：（-11-21）：右肺多发支气管扩张伴感染；左肺少许感染、陈旧性病灶。局限性肺气肿、肺大疱。所见骨质疏松，局部肋骨陈旧骨折可能。腹部CT（-11-21）：动脉硬化；重度骨质疏松；扫描所及左侧粗隆间骨折；请结合临床。

头颅核磁（-09-10）:多发腔隙性脑梗死、脑缺血灶，脑干右侧缘软化灶，脑白质变性，老年性脑改变。②右侧上颌窦、部分筛窦炎症，以右侧上颌窦为甚。

骨密度（表1）

五、诊疗经过：

入院后完善相关检查，骨盆正位片：左股骨粗隆间骨折；股骨头无菌性坏死待排；骨盆骨质疏松。双髋关节核磁：左股骨粗隆间陈旧性骨折；双侧髂肌、臀部肌肉及股内侧肌群水肿；左股骨头小缺血灶。结合检查结果，排除继发性骨质疏松可能，考虑“骨质疏松伴股骨粗隆间骨折”。患者属陈旧性骨折，且患者营养状态差，高龄，基础疾病多，给予骨质疏松健康教育，物理治疗，钙的基础补充剂及抑制破骨细胞活性的药物，规范抗骨质疏松治疗，减缓其疼痛症状，防治骨质疏松的进一步发展及预防骨质疏松骨折再次发生。患者泌尿系感染，支气管扩张伴感染，给予抗感染治疗。控制血压，均衡营养等对症治疗。

六、出院诊断：

1、骨质疏松伴骨折

2、股骨粗隆间骨折（左）

3、贫血

4、泌尿系感染

5、支气管扩张伴感染

6、高血压3级

7、低蛋白血症

8、低钾血症

9、股骨头无菌性坏死（左）

七、出院医嘱及随访：

坚持骨质疏松饮食，适当运动，晒太阳，坚持规范抗骨质疏松治疗方案，定期复查（肝肾功能，血钙，血磷，骨标志物及骨密度），不是骨内科门诊随诊。

八、病例小结：

骨质疏松性骨折是骨质疏松最严重并发症。据统计约50%的股骨颈骨折患者因并发症导致死亡，50%以上的存活者遗留有残疾或躯体功能障碍。骨折合并卧床会增加肺部感染，泌尿系感染，褥疮，血栓形成等风险，增加死亡率。所以对于这样的患者我们加强防护意识，积极防治并发症的发生。

研究发现住院患者营养风险发生率超过40%，且超过58%的营养风险患者未得到任何形式的营养支持。营养状态不良会导致体重丢失，治疗耐受下降，感染风险增加，伤口愈合延迟；虚弱与疲劳；心情抑郁等危害。所以，对于一个长期卧床的高龄骨质疏松老人来说，我们一定要注意其营养状态。注意补充充足的钙，丰富的维生素和适量的无机盐，适量的蛋白质，以便保证充足营养，促进疾病恢复。

九、护理要点

（一）入院评估

1、评估患者髋部卧床静息时无痛，改变体位疼痛，疼痛VAS评分4-6分，为中度疼痛。2、患者卧床，Braden压疮评估量表评分14分，存在中度压力性损伤风险。3、Autar评分12分，存在低度深静脉血栓形成风险。4、MNA-SF营养量表评估为4分，营养缺乏。

（二）护理问题

1、慢性疼痛：与骨折、严重骨质疏松有关；2、皮肤完整性受损的危险：与骨折后长期卧床有关；3、营养失调：营养低于机体需要量，与饮食量不足，蛋白质、钾的摄入不足；4、生活自理能力缺陷：与患者卧床活动受限有关；5、潜在并发症--有再次骨折、深静脉血血栓。

（三）护理措施

1、疼痛管理

（1）动态评估患者的疼痛部位、程度、性质、诱因等。（2）指导患者舒适卧位，翻身时至少2人协助，保持患患肢外展30°，避免内旋，两腿间垫软枕，保持患肢功能位，减轻患者翻身时的疼痛。

（3）可使用骨科辅助护具物，从而减轻异常活动造成的疼痛。

2.皮肤护理

（1）做好班班交接，动态评估患者皮肤情况。保持皮肤的清洁、干燥。（2）根据患者情况协助翻身，最少1-2小时翻身一次。（3）保持床单位平整，被单、衣服清洁、干燥、无污渍。

（4）使用软垫或泡沫敷料减轻皮肤受压部位的压力，受压部位不可按摩，避免剪切力，翻身不得采用拖、拉、拽，动作要柔和。

3.营养护理

（1）监测并记录病人的进食量、适速及种类。（2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。（3）和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划。（4）鼓励适当床上活动以增加营养物质的代谢，从而增加食欲。（5）提供良好的就餐环境，给予患者喜爱易消化软食。

（6）多给予患者营养重要性教育，提高患者摄入主动性。

（7）鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高纤维素饮食。

4.做好患者生活护理

（1）家属或陪护24小时陪伴。（2）协助护士做好患者的洗漱、清洁、进食、穿衣、排便等生活护理。

（3）多巡视患者，与患者多沟通，建立良好护患关系，了解患者的心理和生活需求，并主动给予协助解决。

5、并发症护理

（1）协助患者翻身务必保证患者肢体呈功能位，避免肢体扭曲，翻身前取得患者同意和配合，避免发生坠床、磕碰等，造成再次骨折。（2）每1-2小时翻身扣背，鼓励患者多饮水，指导患者学会腹式呼吸，主动咳出痰液。必要时遵医嘱给予化痰药物雾化，促进肺部感染康复，避免感染加重。（3）指导患者进食时抬高床头，进食速度不宜过快，进餐时不予人交谈，避免发生呛咳。进食后至少20分钟后再放低床头。（4）指导鼓励患者多饮水，每天ml以上，增加代谢同时多排尿，避免尿路感染，防止便秘，避免血栓形成。促进感染康复。（5）指导患者床上主动行上肢伸展运动和扩胸运动，上肢做力所能及的活动；主动或被动行下肢运动，如踝泵运动，桥式运动等，应每间隔30分钟活动一次；因患者年龄较大，量力而行。可根据患者评估情况，遵医嘱使用抗凝血药物，防血栓形成。（6）观察患者大便情况，必要时给予用药，防止便秘。

（四）健康教育

1、骨科专病小组主动为患者讲解骨质疏松相关知识，给予患者讲解骨质疏松药物的药理作用，鼓励患者坚持治疗，鼓励患者主动参与康复锻炼。并在康复师指导下进行康复锻炼。2、及时告知患者和家属存在的各种护理风险及影响因素，与患者和共同制定切实可行的护理计划，教会患者及家属患者基础护理方法和注意事项，积极发挥患者的主观能动性。3、指导患者居家安全护理，房间设置尽量简单，清除不必要的障碍物，晚间开小夜灯，防滑地面、穿防鞋保证环境安全等，24小时陪护。4、患者下床活动后指导病人维持良好的姿势，改变姿势时应动作缓慢，必要时建议病人使用手杖和助行器，以增加其活动时的稳定性。5、协助生活护理，避免患者伸手抓够距离较远的物品。教会患骨质疏松病人由于疼痛及害怕再骨折常不敢运动而影响日常生活；当发生骨折时需限制活动，病人及家属均匀适应其角色及责任，尽量减少对病人的康复治疗不利的心理因素。6、居家饮食烹饪要适合老年人的软食，避免辛辣、高脂肪饮食，并注重色、香、味，鼓励患者多进食。合理的生活方式和饮食习惯，保证充足的钙摄入。7、用药指导：嘱病人按时服用各种药物，学会自我监测药物不良反应，应定期检查。

8.出院指导：讲解出院手续办理流程，再次强调家庭日常护理知识，定期进行复查。

（五）护理评价

1、患者主诉疼痛缓解，复评VAS评分1-2分。

2、患者住院期间未发生压疮，患者及家属能够说出患者卧床可能产生的并发症，并能够说出护理注意事项。3、患者饮食量有所增加，化验指标好转。4、患者及家属能够说出卧床可能发生的并发症及注意事项，患者自我防范意识增强，住院期间未并发症。5、患者家属能够说出抗骨质疏松相关运动、高钙饮食的种类，服药注意事项等。

（六）护理小结

患者老年女性，典型的骨质疏松伴陈旧性骨折病例，给予保守骨科内科治疗，患者卧床，不能行走，遵医嘱给予患者规范骨质疏松治疗同时要做好患者股骨颈骨折后的护理。患者因年龄较大，严重骨质疏松症，护理过程中对患者皮肤护理、翻身注意事项、卧位、饮食护理、呼吸道感染及预防的护理、排泄情况观察等这些基础护理尤为的重要，同时应