作者：王贝单位：医院病历介绍：

女性，30岁，因“停经40+3周合并IgA肾病”入院。平素月经5/30天，LMP.1.8，EDC：.10.15。停经30+天尿妊娠反应阳性，停经7+周B超相当于7周，停经12+周B超相当于12周核对预产期准确。唐氏筛查21-三体低危，18-三体高风险，建议产前诊断，患者未做。OGTT正常。孕期未药物治疗IgA肾病，增加产检次数，除常规产检外重点监测血压、肾功能及尿蛋白定量情况。监测血压正常，每两周监测肾功能正常，监测24小时尿蛋白定量波动于0.-0.9g。因孕40+3周合并IgA肾病为加强监护入院。

年-年因持续蛋白尿外院予药物治疗，未明确诊断，无明显好转，年外院行肾穿，病理提示IgA肾病，口服激素治疗，孕前停药，监测肾功能正常，尿蛋白阴性至1+。

结婚10年，G5P1，年足月分娩一活男婴，体健。异位妊娠保守治疗一次，早孕人工流产3次。

父亲体健，母亲糖尿病，姐弟健康。

体温36度，脉搏93次/分，血压/88mmHg，身高cm，体重74kg、一般情况好，全身浅表淋巴结无肿大，心肺未及明显异常，腹部膨隆，肝肾区无叩痛，子宫松弛好，宫体无压痛，胎心次/分，胎心监护反应型。双下肢无水肿。骨盆正常，阴道检查：宫颈质软，居中，未开，长2cm，S-2。

1..10-14日产科B超提示宫内孕晚期，BPD9.3cm,HC32.3cm，AC33.5cm，FL7.1cm，EFWg，AFI14.5cm。宫底后壁胎盘II级。

2.血常规.10.18：WBC9.81X10^9，N%70.5%,HGBg/L，PLTx10^9

3.生化检查.9.8日：ALT5U/L,AST13U/L,TP62g/L，ALB37g/L，BUN2.1mmol/L，Cr48mmol/L。

1.妊娠合并IgA肾病

2.宫内孕40+3周，G6P1，头位，待产

3.异位妊娠保守治疗史

4.子痫前期？

患者入院后监测血压多次/90mmHg，诊断子痫前期。入院后行缩宫素点滴引产2日未临产，第三日口服降压药治疗控制血压不满意，血压最高/mmHg，复查24小时尿蛋白定量0.g，引产宫颈条件无明显改善未临产，因引产失败，子痫前期血压控制不满意行子宫下段剖宫产术分娩一活男婴，出生体重g，新生儿无窒息，羊水I度污染，术中出血ml，术后促子宫收缩、抗生素预防感染、解痉等对症治疗。术后监测血压仍高于正常，继续口服降压药对症治疗，复查尿蛋白阴性。术后5日体温正常，切口愈合良好，患者无不适出院。

术后血常规、尿常规化验（肾功能待产后42天门诊查）：

IgA肾病是免疫性肾病的一种。免疫性肾病合并妊娠存在较高风险，孕前评估对计划怀孕的肾病患者十分必要。孕前评估包括：妊娠期可能出现的风险、妊娠时机的选择及妊娠的禁忌症。妊娠期可能出现的风险以患者血压、肾功能、尿蛋白、发病时间、用药情况、是否处于疾病活动期等进行评估。孕前的肾脏疾病严重程度影响孕期并发症的发生。有研究提示孕前尿蛋白含量及血压水平是发生不良妊娠预后的风险因素。慢性肾脏疾病患者妊娠预后的主要决定因素是肾损害程度。血压正常、尿蛋白3g/24h,原来抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体阴转3个月以上再妊娠，以减少流产的发生，免疫系统检查抗dsDNA抗体阴性，补体C3，C4正常可以考虑妊娠。免疫性肾病合并其他脏器受累的情况是妊娠禁忌症。

对于合并慢性肾脏疾病已妊娠的患者应保持良好的生活习惯，孕期尽早产前检查，每两周严密监测尿蛋白、血压、肾功能等的检查，必要时增加检查次数，发现并发症出现积极对症治疗。加强胎儿发育情况监测（超声、胎心监护等）。

妊娠合并慢性肾脏疾病不是剖宫产指征，但慢性肾脏疾病继发子痫前期等严重产科并发症时可增加剖宫产率及产后出血风险。慢性肾脏疾病中免疫性肾病多伴有血小板减少、凝血功能异常，阴道分娩需积极预防软产道损伤、血肿等，剖宫产分娩需备好血源，防止出现产后出血。围生期免疫环境改变可能使产妇应激反应加重免疫性肾病，对于孕期应用糖皮质激素治疗的需加大药物剂量至病情平稳，警惕感染。

妊娠合并肾脏疾病若继发子痫前期是发生胎儿早产、早期新生儿死亡等不良预后的危险因素。

既往关于妊娠对肾脏疾病的远期预后影响的研究主要集中于IgA肾病，结果不统一。但有研究显示慢性肾脏疾病合并妊娠，孕期发生重度子痫前期可增加远期发生肾功能衰竭的风险。妊娠激发免疫反应导致肾脏病变是慢性肾脏疾病的常见发病机制之一，子痫前期与肾小球疾病有相同的免疫反应发病过程，妊娠终止后尿蛋白持续存在应高度重视。

综上所诉，对于慢性肾脏疾病合并妊娠，重视孕前检查，尤其是肾脏疾病类型及肾脏损伤程度的评估，这需要产科与肾内科医生共同评估妊娠安全性。孕期加强监测，增加产前检查次数，及时发现妊娠并发症、合并症积极对症治疗，避免延误治疗时机，改善妊娠结局。围生期加强管理，警惕感染及产后出血。注重患者产后肾功能的复查。

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