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妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病有两种情况，一种为原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称妊娠期糖尿病（GDM）。

我国GDM发生率1%—5%，近年有明显增高趋势。大多数GDM病人产后糖代谢能恢复正常，但将来患2型糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。

一、临床表现与诊断

妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿）或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作；孕妇体重90KG；本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者；应警惕合并糖尿病的可能。但大多数的妊娠期糖尿病患者无明显临床表现。

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糖尿病合并妊娠的诊断

（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。

（2）妊娠前未进行过血糖检查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖、一级亲属患2型糖尿病、妊娠期糖尿病史、多囊卵巢综合症患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。

a、空腹血糖≧7.0mmol/L

b、糖化血红蛋白≧6.5%

c、伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随意血糖≧11.1mmol/L。如果没有明确的高血糖症状，随意血糖≧11.1mmol/L，需要次日复查上述a、b确诊。

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妊娠期糖尿病（GDM）的诊断

（1）在妊娠24-28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75g葡萄糖耐量实验（OGTT）

(2)OGTT的方法：OGTT试验前连续3天正常体力活动和饮食，OGTT前一天晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）。先抽取空腹静脉血，然后口服含75g葡萄糖的液体ml（5分钟内服完），再分别抽取服糖后1、2小时的静脉血进行测定血浆葡萄糖值。

诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L，10.0mmol/L，8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

二、GDM对母儿的影响

妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重或血糖控制不良，对母儿的影响极大，母儿的近、远期并发症较高。

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GDM对母体的影响

（1）GDM对母体近期的影响

①高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15-30%。

②GDM孕妇发生妊娠期高血压疾病的风险比正常孕妇高2-4倍。原因是GDM孕妇因糖尿病导致微血管病变，使小血管内皮细胞增厚，管腔变窄，组织促血不足。如果糖尿病合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率高达50%以上。

③羊水过多发生率较非糖尿病孕妇高10倍，其原因可能与胎儿高血糖，高渗性胎尿排出增多有关。

④剖宫产率增高。GDM本身并非剖宫产的指征，但因易合并其他产科疾病，而且巨大胎儿的发生率高，所以间接增加了剖宫产率。

（2）GDM对母体远期的影响

GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%-69%，GDM孕妇是糖尿病高发人群，17%-63%将发展为2型糖尿病，同时，远期血管系统疾病的发生率也增高。有学者对-年例饮食控制的GDM孕妇进行随访后发现，产后6年3-7%的孕妇患1型糖尿病，14.5%患2型糖尿病，而对照未发现糖尿病患者。有关文献报道对GDM孕妇从产后6周随访至产后28年，随着随访时间延长，GDM可能发展2型糖尿病的高危人群中，运动可延缓糖尿病的发生，运动+饮食控制可以减少30%—50%潜在的2型糖尿病发生的危险，因此，对以上高危因素，高危人群尽早采取干预措施，可减少及延迟2型糖尿病的发生。

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GDM对子代的影响

（1）GDM对子代近期的影响

①巨大胎儿。发生率高达25%-42%。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，导致躯体过度发育。

②胎儿生长受限（FGR）发生率21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变至胎盘血管出现异常，影响胎儿发育。也可能与GDM孕妇过分控制饮食导致营养摄入不足有关。

③流产、早产、胎儿畸形和围产儿死亡率均增加，严重畸形发生率为正常妊娠的7-10倍。

④肩难产和产伤。GDM是难产发生的高危因素。GDM胎儿在生长过程中存在体型不均称，躯干比胎头生长迅速，脂肪易分布在背部。因此，即使是体重正常的胎儿仍有可能发生肩难产。

⑤新生儿呼吸窘迫综合症。GDM的胎儿肺表面活性物质产生及分泌少，胎儿肺成熟延迟，至使新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高。

⑥新生儿低血糖。新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在。若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

（2）GDM对子代远期的影响

①肥胖。GDM母体的子代从出生到成年平均BMI明显升高。

②2型糖尿病。GDM孕妇子代在19-27岁间糖尿病患病风险为正常孕妇子代的8倍

③代谢综合征

④心血管疾病。心血管疾病也是GDM孕妇子代的高发疾病，包括血压偏高及心脏损伤。有学者进行大样本的流行病学研究显示，GDM孕妇子代冠心病的发病率明显增高。

三：糖尿病孕妇的管理

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控制血糖

妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感。空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L,餐后2小时4.4-6.7mmol/L，夜间4.4-6.7mmol/L。

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控制饮食

医学营养治疗：饮食控制很重要。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动均能控制血糖在满意范围。但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。

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药物治疗

大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的孕妇首先推荐应用胰岛素控制血糖。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。

四、分娩时机

1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者应采取措施终止妊娠。

2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38—39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。

3、有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密观察下，适时终止妊娠。

五、分娩期处理

1、一般处理。注意休息、镇静、给予适当饮食，严密观察尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量。加强胎儿监护。产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

2、产后处理：胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需要胰岛素治疗，胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常，不排除为产前漏诊的糖尿病患者。

3、新生儿出生时处理：新生儿出生时应留脐带血，进行血糖、胰岛素、胆红素、白细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，均视为高危新生儿，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时定期滴服葡萄糖液。

*GDM不仅在孕期影响母胎健康，而且母体及子代在远期发生2型糖尿病、代谢综合症等疾病的风险增加，形成一个恶性循环，可能导致越来越多的人患病，因此，对高危人群的早筛查、早发现、早诊断以及有效的血糖控制和检测将有利于减少GDM各种并发症的发生，更好地保障母儿安全。

End

文稿：王奕红

美编：木头

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