争鸣HCVRNA阳性ALT正常的

编者按:

APASL上,中国香港廖家杰教授和美国GyongyiSzabo教授就“HCVRNA阳性、ALT正常的HCV感染者是否应该治疗”的主题发表了各自的观点。他们从“正常”ALT的定义、HCV感染的肝外表现、丙型肝炎治愈率、治疗目标和指南建议等多方面进行探讨,最终认为ALT正常的丙型肝炎患者应该积极治疗。

亚洲专家观点--中国香港廖家杰教授

  廖家杰教授明确指出,对于ALT“正常”的慢性丙型肝炎患者,同样应该给予治疗,在报告中,主要从以下三个方面进行了论述:

  “正常”ALT的定义

  对正常ALT的传统定义源自20世纪80年代,为“正常”人群的95%界值,正常值上限一般为40IU/L,但是用于制定正常值范围的检测人群也包括了慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病等肝病患者。关于“正常”ALT患者疾病进展的研究数据并不一致。由于慢性丙型肝炎等各种肝病患者可能存在较长的生化缓解期,ALT水平可以波动,所以,一般要求超过6个月,连续3次检测ALT,均处于正常范围内,才能定义为“正常”。

  肝活检表明,大多数ALT正常的患者仍然存在肝损伤。一项研究根据血清ALT水平是否升高,对慢性HCV感染患者的肝纤维化程度进行分析,结果,大部分ALT正常的患者也存在显著性肝纤维化,其中,轻微肝纤维化和进展期肝纤维化的比例分别为39%和38%。另外一项研究结果也表明,ALT并非慢性丙型肝炎患者肝脏炎症或纤维化的可靠指标。此外,在ALT正常的慢性丙型肝炎患者中,ALT为正常高值(男性和女性分别为26IU/L和23IU/L)和正常低值(男性和女性分别为≤25IU/L和≤22IU/L)者相比,发生Child-Pugh评分增加2分、自发性细菌性腹膜炎、胃或食管静脉曲张出血、肝性脑病、肝细胞肝癌(HCC)或肝脏相关死亡等疾病进展的风险存在显著差异。

  HCV感染的肝外表现

  慢性丙型肝炎患者的HCV相关肝外表现可涉及血液、皮肤、肾脏、内分泌、视觉、血管、神经肌肉、自身免疫以及精神等多个系统,并且可能比肝病本身更为严重。澳大利亚和美国的研究均表明,动脉粥样硬化也可能是HCV感染的肝外表现,HCV感染者死于心血管疾病的风险显著增加。

  丙型肝炎治愈率高

  自年以来,随着HCV治疗方案的演变,持续性病毒学应答(SVR)率不断提高。最早应用普通干扰素(IFN)单药治疗,SVR率仅为10%~20%,目前,对HCV感染的治疗已经进入直接抗病毒药物(DAA)时代,应用包括NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂等DAA联合治疗方案,SVR率高达95%~%,疗程缩短至8~24周,并且安全性良好,无严重副作用。

  总之,由于ALT正常的慢性丙型肝炎患者仍然存在疾病进展和发生HCC的风险,并且可能发生HCV相关的严重肝外表现,应用目前的DAA联合治疗方案,患者的SVR率高达95%~%,作为一种治愈性治疗,可望在全球消灭丙型肝炎。因此,对于ALT“正常”的慢性丙型肝炎患者,也同样应该给予抗HCV治疗。

美国专家观点--美国马萨诸塞大学医学院GyongyiSzabo教授

  Szabo教授在报告中首先回顾了HCV感染的转归和自然史以及治疗演化,重点论述了ALT并非反映肝损伤的理想指标,从HCV的治疗目标角度出发,结合指南的推荐意见指出,对于包括ALT正常的所有HCV感染患者,均应推荐治疗。

  急需新的反映肝损伤的指标

  ALT是目前最常应用的反映肝损伤的指标,然而,ALT或AST并非各种类型肝损伤的特异性指标,不能区别药物性肝损伤(DILI)抑或病毒性肝炎和其他形式的肝损伤,并且与肝病进展的相关性很差。因此,需要更加灵敏、特异和稳定的肝损伤生物学指标。

  研究表明,循环中的miRNA和外泌体可望作为反映肝损伤的生物学指标。miRNA在转录和转录后水平调节基因表达,可应用无细胞的体液包括血清、血浆、尿液、羊水、母乳等进行检测。miRNA存在于囊泡(外泌体、微泡、凋亡小体)和脂蛋白(HDL、LDL)中,与蛋白质形成复合物,在极端条件(高或低pH、冻融、RNaseA和HCl处理等)下保持稳定。这些特点使miRNA成为引人注目的新型无创生物学指标。在对对乙酰氨基酚所致肝损伤(坏死)的小鼠模型中,血浆miRNA水平呈时间依赖性升高,与血浆ALT水平呈显著正相关性,可作为对乙酰氨基酚所致肝损伤的早期血清标志物。一项研究采用Wilson病大鼠模型,在暴发型肝炎早期,血清ALT、AST或胆红素水平升高之前,已经发生血清miR-水平升高。另外一项研究表明,慢性丙型肝炎患者的血清miR-水平升高与ALT显著相关,血清中miR-、miR-b和miR-a等其他炎性miRNA水平也显著升高。

  丙型肝炎的治疗目标

  丙型肝炎的治疗目标包括降低患者的全因死亡率,减少肝脏相关的不良后果、终末期肝病以及HCC的发生率。之前应用基于IFN的抗HCV治疗方案,SVR率较低,有发生耐药的可能,副作用明显,患者可能由于精神原因或其他合并症不适合应用,疗程较长,对医生为患者提供广泛支持的要求较高,因此,需要对治疗的效益和风险进行权衡。目前,应用全部口服的DAA联合方案,SVR率高达97%以上,耐药率极低,副作用轻微,适合应用的患者增加,即使对于高风险和难治的患者人群也非常有效,医生容易为患者提供支持,因此,治疗获益大于风险。长期随访研究表明,慢性丙型肝炎患者应用IFN治疗获得SVR后,肝组织学得到改善,肝内HCVRNA检测不出。

  在ALT正常的HCV感染患者中,HCVRNA水平和HAI评分之间存在显著的相关性(r=0.68,P0.01)。研究表明,ALT持续正常和持续升高患者的HCV基因型分布存在差异,ALT持续正常者的基因2a型比例较高,ALT持续升高者的基因1b型比例较高,然而不同组织学程度患者之间的基因型分布无显著性差异。

  指南推荐意见

  AASLD和美国感染病学协会(IDSA)共同制定的丙型肝炎指南强调了对所有HCV感染患者进行治疗的潜在获益,推荐对所有HCV感染者进行治疗。其中,对于进展期肝纤维化、代偿期肝硬化、肝硬化或HCV相关严重肝外表现的患者,应该启动紧急治疗;对于计划妊娠的女性、长期血液透析患者、具有高危性行为的男男性接触者、静脉吸毒者以及监禁人员,通过治疗可以降低HCV的传播风险。

  Szabo教授呼吁,需要克服丙型肝炎治疗中的限制性和障碍,包括新药的花费以及可获得性、HCV感染者的专科转诊率低、非肝病科医生的教育不足以及HCV感染诊断率低等。强调从丙型肝炎的治疗目标角度考虑,对于ALT“正常”的慢性丙型肝炎患者,同样应该给予治疗。

(来源:《国际肝病》编辑部)

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇



转载请注明地址:http://www.rengaozhengabb.com/rgzs/10328.html
  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: