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房颤与心肌纤维化可相互影响，互为因果。房颤可引起心房纤维化，心房纤维化也可参与房颤的发生发展。既往临床上常通过磁共振的钆延迟显像来评估心肌纤维化的水平，有研究表明电解剖标测系统显示的左房低电压与钆延迟显像有很好的相关性，也可为左房纤维化水平进行定性、定量的评估。

左房低电压通常需要在导管消融术中通过电解剖标测系统行电压标测测得，目前有窦律标测、房颤律标测及起搏心律标测三种方法，但大部分的研究均在窦律下行电压标测，通常窦律下双极心电图电压0.5mV提示左房纤维化存在。

近年来大量研究表明左房低电压的存在可显著增加房颤的复发风险，一些研究显示高龄、女性、左房扩大、持续性房颤可预测房颤患者左房低电压的存在，此外，最近有学者提出了DR-FLASH评分、ANP评分、ZAQ评分、APPLE评分及校正的APPLE评分来预测左房低电压。

1.DR-FLASH评分

Kosiuk等[1]在例房颤患者中探索左房低电压的预测因素，其在单元回归中发现糖尿病、肾功能下降、持续性房颤左房内径45mm、年龄65岁、女性及高血压均可增加左房低电压区的发生风险，根据这些危险因素制定了DR-FLASH评分（每个因素占1分），研究发现这一评分系统预测房颤患者存在左房低电压区有较好的准确性，DR-FLASH评分为3分为预测左房低电压的最佳截断点，评分每增加1分，左房低电压区的发生风险增加2.5倍，这一评分系统随后在一项多中心前瞻性验证队列中得到了证实。图1房颤患者在导管消融术后12月窦律维持率随着DR-FLASH评分的增加而逐渐降低；DR-FLASH评分3分患者的窦律维持率显著低于DR-FLASH评分3分的房颤患者。

2.APPLE评分及校正的APPLE评分

Kornej等[2]在年发现APPLE评分（年龄65岁、持续性房颤、eGFR60mL/min/1.73m2、左房内径≥43mm及左室射血分数50%各占1分）对于房颤导管消融术后的复发有较高的预测价值，并在外部验证队列中得到了证实。而后其在例房颤患者中研究发现有42%的患者APLLE3分，此评分系统也可独立预测房颤患者左房低电压的存在[3]。

然而Seewoster等[4]认为左房内径并不能反映三维下左房大小，并且左室射血分数与心房心肌病无明显相关性，因此在APPLE评分基础上提出了校正的APPLE评分，其将后两项改为了左房容积及左房射血分数，即年龄65岁、持续性房颤、eGFR60mL/min/1.73m2、左房容积≥39mL/m2及左房射血分数31%各占1分，该研究发现其较APPLE评分系统有更好的预测价值。

图2.APPLE及mAPPLE均可预测房颤患者的左房低电压区的存在，并且ROC曲线显示mAPLLE的曲线下面积较APPLE更大，表明预测价值更高，但差异无统计学意义（P=0.）。

3.ANP评分

Seewoster等[5]研究发现了一个基于生物标志物的预测左房机制的评分，其在例房颤患者中发现，单元回归显示年龄65岁、NT-proBNP17ng/ml、持续性房颤、eGFR≤60mL/min及左房容积56ml/m2为左房低电压的危险因素，但多元回归显示只有年龄65岁、NT-proBNP17ng/ml、持续性房颤为独立危险因素。根据多元回归结果制定了ANP评分（年龄65岁占1分，NT-proBNP17ng/ml占1分，持续性房颤占1分），该研究发现ANP评分在2分以上预测房颤患者存在左房低电压的敏感性为77%，特异性为70%，并且ANP评分预测左房低电压的准确性与APPLE评分及DR-FLASH评分无显著差别。

4.ZAQ评分

DAmbrosio等[6]在纳入房颤患者的推导队列中研究发现ZAQ评分≥2分（年龄65岁、女性及心脏CT显示的左房容积指数57ml/m2分别占1分）对于预测房颤患者存在左房低电压区有很好的准确性，而后在纳入例房颤患者中的验证队列也证明了此评分的准确性。此外，该研究推荐无论是阵发性房颤或是持续性房颤，如果ZAQ评分≥2分，且术中证实存在左房低电压区，则进行基质改良消融，否则进行单独的肺静脉隔离。

图3.ZAQ评分包含（年龄65岁、女性及心脏CT显示的左房容积指数57ml/m2分别占1分），无论阵发性房颤患者还是持续性房颤患者，若评分2分，则进行单独的肺静脉隔离，若评分≥2分，且存在左房低电压区，则在肺静脉隔离基础上附加左房低电压区消融。

参考文献：

[1]KosiukJ,DinovB,KornejJ,etal.Prospective,multicentervalidationofaclinicalriskscoreforleftatrialarrhythmogenicsubstratebasedonvoltageanalysis:DR-FLASHscore[J].HeartRhythm,,12(11):-.DOI:10./j.hrthm..07.

[2]KornejJ,HindricksG,ShoemakerMB,etal.TheAPPLEscore:anovelandsimplescoreforthepredictionofrhythmout