产科SD值测量我的看法_妊高征处理

产科S/D值测量我的看法一．脐动脉血流变化,反映血管阻力情况随着妊娠的进展，脐带舒张期的血流会稳定增长，而使胎儿脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值即(S/D值)降低，从而使胎儿胎盘循环阻力减少，有助于胎儿的发育。胎儿脐动脉S/D值是监测宫内状况较理想的参数,方法简单,而且容易计算,较适用于胎儿。如果D=0或负值时,则可用脐动脉阻力指数(RI)进行分析。还可用连续多普勒或脉冲多普勒超声,取脐带在羊水中的游离段,在没有胎儿呼吸运动、频谱稳定时测定搏动指数。临床分析表明,胎儿脐动脉S/D值随妊娠周数增加而下降。孕中期多以3?0为警界,如S/D≥3?0时,应进行监测,孕32周后,S/D值3?0,孕末期S/D值≤2?5时,胎儿被认为是安全的。S/D值越高,胎儿危险越大。D=0或负值时,可发生胎死宫内。二、脐动脉血流速度波形的测定：1、临床操作方法：孕妇休息15分钟于检查台取平卧位或左侧15度，查清胎位，确定胎儿腹侧面及肢体，在相对区域涂耦合剂，当听到脐动脉血流时，在此位置仔细调整超声探头的方向及角度在胎儿肢体侧探测胎儿脐动脉血流，当取得3-5个连续稳定标准波形后冻结图像，由内置软件自动计算S/D比值、RI、PI、FVR。如果探测不到脐动脉血流，可借助B超定位，=样图象为脐带，尽量选择位置比较浅且无胎盘影响脐带为测定对象。2、脐动脉血流波形的识别：特点：峰值一致，谷底光滑，中间开窗，底边无光。三、脐动脉血流检测的临床意义：（一）正常妊娠期S/D比值的变化：1、孕龄在正常妊娠中，随着胎盘绒毛的发育增生，绒毛小动脉分级及分支逐步增加，血管管腔不断扩大，实性绒毛所占比例减少，组织学表现为绒毛的血管/间质比增高，胎盘循环阻抗下降，血流量增加，因此，随着孕周的增加，S/D比值下降。在早期妊娠时，由于绒毛生长较快，绒毛/间质比上升较慢，S/D比值下降较慢：中期妊娠由于绒毛内血管生长快，绒毛/间质比急剧上升，S/D比值下降较快：至妊娠晚期，由于绒毛出现纤维化，绒毛/间质比下降缓慢，甚至不变。2、体位孕妇体位对脐动脉血流的影响主要表现在仰卧时的脐动脉S/D比坐位或侧卧位时高，提示仰卧时胎盘血管阻力增加，因为仰卧时，子宫压迫腹主动脉，胎盘血流减少，阻力增加。3、检查部位当把多普勒的取样容积放在脐带的胎盘端，中间游离部或胎儿端时，脐血流的参数不同，胎盘端的S/D、PI、RI比胎儿端小，游离部的参数在二者之间。但对结果的判定影响不大。)测量脐动脉血流S/D值最佳测量位置是脐动脉与胎盘附着处,这里测出的值要比靠近胎儿侧段的值低,所以不要随意的见到脐动脉就测出一个比值.越是靠近胎盘侧越好.4、临床上S/D值异常多见于以下情况:IUGR、妊娠合并糖尿病、妊高征等。也有报道,胎儿染色体异常时D值可等于零。另外，产前诊断为脐带绕颈的胎儿，如果S/D值高，应放宽剖宫产的指证，防止临产后脐带牵拉变细，血流中断发生急性胎窘导致胎儿猝死。四、参考值及意义在临床应用过程中，对于异常S／D值的大小，妊娠30周以前，大量的文献均以S／Ｄ≥３.０为界限，≥3.0为异常，提示脐血流阻力升高，＜３.０为正常。但有作者认为：设定值以妊娠36周S／D≥３.０为异常值，每小于1孕周，此值增加0.1，每大于1孕周，此值降低0.1。结果各孕周间的异常检出率比较稳定，应用S／Ｄ异常设定值，比单纯以S／Ｄ≥3.０或以平均数、标准差计算作为异常值，更有利于临床工作。第一阶段：孕26～28周S/D、RI值若升高（28周后S/D应小于3，RI应小于0.8），主要应考虑：（1）胎儿畸形，（3）胎盘功能不良，（4）胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。第二阶段：36～37周以后监测，脐动脉血流阻抗分三级。1级:S/D值3.0，脐动脉血流阻抗处于正常水平。2级:S/D值3.0,但4.0，不会引发急性胎儿窘迫，应及时治疗，防止病情恶化。3级:S/D值4.0，将导致围产儿预后不良。第三阶段：分娩期脐动脉阻抗指标正常妊娠孕妇临产时，S/D值无明显变化，若指标异常，提示围产儿预后不良。S/D比值分级：从临床病理学角度考虑，脐动脉血流阻抗可分为4级Ⅰ级：脐动脉血流阻抗小于3，脐动脉血流阻抗处于正常水平;Ⅱ级：3S/D4,胎儿胎盘循环处于代偿期，尚不会发生急性胎儿窘迫。应及时治疗，防止病情进一步恶化。Ⅲ级：当S/D比值大于4时，将导致围产儿预后不良，提示胎儿已进入失代偿期，情况许可时应尽早结束妊娠;Ⅳ级：又称舒张末期血流缺失，AEDV作Ⅳ级，提示围产儿已进入晚期失代偿，预后极差，并可能已发生围产儿心衰，随时可发生围产儿死亡。当出现AEDV波形时，应及时终止妊娠。五、异常妊娠时S/D比值变化1、妊娠高血压综合征：在轻、中度妊向征中胎儿的脐动脉血流波形无显著变化，围产儿预后良好，而重度妊高征者，胎儿脐动脉血流则有显著变化，围产儿预后不良，异常者IUGR的发生率增加。2、小于孕龄儿：脐动脉血流阻力的升高与SGA的发生率有明显关系，但是，用脐动脉的多普勒指标预测SGA的敏感性明显低于二维超声检查胎儿径线和超声估计胎儿体重的方法。结合二维超声检查有其独特的作用。脐动脉血流检测能判断SGA是由于胎盘循环功能障碍引起，还是由于母体营养供应不足所致，预测改善母体营养条件后胎儿是否继续发育障碍，SGA伴有脐动脉的阻力升高的围产儿的病死率、胎儿窘迫的发生率以及由于胎儿窘迫手术产率均升高：相反，SGA伴有脐动脉血流正常的胎儿相对安全。3、妊娠糖尿病在妊娠糖尿病中，胎儿宫内死亡率很高，是非糖果尿病妊娠的8.7倍，在糖尿病伴有酮症酸中毒的妊娠过程中，胎儿宫内死亡率高达75%：在糖尿病不伴酮症酸中毒的妊娠中，也有胎儿突然宫内死亡，糖尿病无并发症发生者，异常脐血流的发生与对照组无差异；有并发症发生时，异常脐血流的发生率高，且新生儿的预后较差；妊娠糖尿病发生血管病变时，胎儿脐血流指标常有改变；血糖控制不理想的妊娠中，常有脐血流指标的改变。4、胎儿窘迫：在胎心发生迟发减速的妊娠中，及动脉S/D比值明显增高，在我们的例高危妊娠的分析中，例S/D比值小于3者NST无反应型33例，而43例S/D比值大于3者NST无反应型23例。5、胎儿畸形：当S/D比值增高时应想到胎儿畸形或胎儿先天性疾病的可能，尤其对于原因不明的SGARaio报道34例AEDV波妊娠中，4例多发畸形，1例染色体异常。6、分娩期在正常妊娠临产后，宫缩前、宫缩后的脐动脉血流指标无明显变化，若宫缩时脐血流指标升高，提示围产儿预后不良；早发减速者脐血流指标无明显变化，说明在胎头受压时脐血流无明显改变；发生变异减速时胎心率下降期，脐血流指标明显升高，胎心率恢复期脐血流指标较低，说明变异减速由于子宫内脐带受压所致，可能影响围产儿预后。7、过期妊娠：过期妊娠时脐动脉血流阻力不但不增加，反而降低，同时伴有脐静脉血流量减少，胎儿腹主动脉血流增加。可能由于目前尚不明的原因引起脐动脉代偿性扩张，但血流阻力无明显增加。8、羊水过少：重度羊水过少将压迫脐动脉，导致舒张期血流速度下降甚至消失，以致脐动脉S/D比值明显升高。羊水过少，提示胎盘功能不好，胎儿受损。因此当羊水过少且S/D比值明显异常时应尽早结束分娩。六对脐动脉血流检测临床应用的评价1、多普勒脐动脉血流速度波形测定是一项胎盘功能试验，而多数高危妊娠可造成胎盘功能不良，因此，在高危妊娠的治疗中，应将胎儿脐动脉血流检查作为一项常规的监测措施，帮助了解决治疗效果、确定分娩时机。2、用脐动脉血流检测作为产前检查，常规评价胎儿宫内状态，预测围产儿预后，其敏感性不理想。3、作为产前胎儿监护常规方法之一，虽然准确性不理想，但脐血流指标有其独特的优点。与胎心监护比较，监护的环节不同，当胎盘血管发生病理性改变脐血流阻力升高时，表现为脐动脉阻力指数指标升高，此时，胎儿往往处于缺氧的代偿期；胎儿缺氧进一步加重，影响胎儿心血管的调节功能时，表现为胎心监护异常。进一步研究表明，脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周左右。4、如果诊断为脐血流异常，最好每天数胎动以监视胎儿状况。如果脐血流异常状况不是很严重的话，建议采取左侧卧位，如果没有好转，必要时需要吸氧治疗。S/D值最佳测量位置是脐动脉与胎盘附着处，.越是靠近胎盘侧越好.S/D比值、RI、PI的含义是完全一致的，可以互相代替，由于S/D比值更易理解，因此在临床上多用S/D比值作为观测脐动脉血流的指标.脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周左右。孕周脐动脉血流S/D值.73(左右).....................74七、其他(一)羊水过少有学者认为脐动脉血流检测在判断羊水过少导致脐带受压、胎儿受到损害方面有较高的敏感性和特异性，可达到90％，甚至％。也就是说，当二维超声确诊羊水过少，而脐动脉血流速波又出现异常时，高度提示胎儿在宫内已受到损害，预后不良。(二)胎儿畸形对畸形胎儿的血流检测发现，脐动脉血流阻力升高的发生率较高，而子宫一胎盘血流阻力常在正常范围。因此有学者认为，当孕妇无高血压和糖尿病，羊水量正常，子宫动脉血流指标正常，但脐动脉血流频谱出现舒张末期血流缺如，需警惕胎儿畸形的存在。(三)妊娠糖尿病对妊娠糖尿病的研究发现，糖尿病孕妇的胎儿脐动脉S／D值升高者较非糖尿病者为多，子宫一胎盘血流阻力增高的发生率亦较高，而当S／D值异常时，胎儿宫内窘迫的发生率增高，故超声多普勒可作为糖尿病妊娠的监测手段之一。(四)早产Brar对有早产先兆的孕妇治疗前进行脐动脉血流S／D值测定，发现在S／D值升高者中，有60％治疗失败；而正常者中，仅16％治疗无效。认为出现早产先兆同时又有脐动脉血流频谱异常时，早产难以避免。超声多普勒血流检测在预测胎儿预后不良方面优于胎心监护，两者联合应用可大大提高对胎儿宫内窘迫预测的准确性。但是，目前超声多普勒血流检测还存在许多尚待解决的问题，如仪器误差、测量误差、血管变异大、取样部位标准不统一等。尤其是异常值的确定无统一标准。因此，目前产科多普勒血流检测仍停留在临床研究阶段，尚无足够证据支持其作为常规的产前筛选方法广泛应用于临床。脐轮部的测定值较高，胎盘附着处的测定值较低，所以我们都游离段，不是要正中段，只要躲开脐轮部和胎盘附着处就可，我们在脐带中段测量。靠近胎盘测量值S/D偏低，靠近胎儿测量S/D值会高。医院一般是在脐带入胎盘处·，脐带入胎儿腹壁处及游离段测，三者取其平均值！我们都在脐带出腹壁约一厘米处测。也不知道对否，延用老一辈的方法，书上也没明确讲述。近胎儿部脐动脉受胎儿因素影响，近胎盘处受母体因素影响，近胎盘部，漂浮段和脐轮部脐动脉血流S/D呈顺序递增变化，近胎儿腹壁S/D最高，脐轮部S/D最低。（汪龙霞）故本研究分别测量这三段脐动脉血流参数，取其平均值。脐动脉S/D定义：脐动脉收缩期峰值与舒张末期谷值之比。脐动脉S/D的临床意义：脐动脉舒张末期的最大流速能正确的反映外周阻力，而其绝对值容易受探头和血管的角度而改变，但S/D比值不受其影响，能正确的反映胎盘阻力，故临床已用来测量胎儿缺血缺氧的指标。胎盘阻力大，灌注量少，脐动脉舒张末期流速减慢，S/D值升高；反之，胎盘阻力小，灌注量多，脐动脉舒张末期流速加快，S/D值降低。脐动脉S/D的正常值：从18W开始（18W之前舒张期血流不显示），随孕龄增长而进行性下降。具体如下：18--24W，3.5--5.5；24--30W，2.5--5.0；30--36W，2.5--4.0；36--40W，1.7--3.0。简而言之，24W前＞4，36W后＜3。妊娠期脐动脉血流参数正常值（x±s）孕周例数Vmax(m/s)Vmin(m/s)TAMX(m/s)S/DRIPI9～.26±0..05±0..14±0..54±0..80±0..35±0.～.26±0..05±0..14±0..54±0..80±0..35±0.～20.27±0..07±0..16±0..88±0..73±0..15±0.～.32±0..10±0..20±0..12±0..67±0..0±0.～.35±0..12±0..23±0..23±0..66±0..0±0.～.40±0..15±0..27±0..97±0..64±0..95±0.～.39±0..16±0..26±0..46±0..57±0..82±0.～.49±0..21±0..33±0..39±0..57±0..80±0.～.44±0..29±0..31±0..24±0..54±0..75±0.15

脐带的二维声像图及彩超声像图

脐　带

胎儿脐带包括两条动脉和一条静脉

胎儿脐带的彩色多普勒频

胎儿颈后见弧形受压,呈“U”字型.此处软组织影呈“品”字型

彩色多普勒颈后软组织内见彩色血流转动探头见彩带环绕胎颈部

S/D测量

脐动脉舒末期血流缺失、反向

曹雁老师主编的超声书籍

妇产科超声笔记元

心血管超声笔记元

盆底超声诊断学元