今天是本文的最后一部分，鉴别诊断和治疗选择。

接上文：

胆管坏死的病理生理学和影像学发现：肝肿瘤经动脉治疗的罕见但严重的并发症-1

胆管坏死的病理生理学和影像学发现：肝肿瘤经动脉治疗的罕见但严重的并发症-2

胆管坏死的病理生理学和影像学发现：肝肿瘤经动脉治疗的罕见但严重的并发症-3

胆管坏死的病理生理学和影像学发现：肝肿瘤经动脉治疗的罕见但严重的并发症-4胆管坏死的病理生理学和影像学发现：肝肿瘤经动脉治疗的罕见但严重的并发症-5“胆管坏死”的影像学鉴别诊断在本节中，我们回顾了可能显示与BDN相似的影像学发现的疾病和病理状况。?门静脉血栓形成在成年患者中，肝硬化，肝肿瘤，高凝状态，胰腺炎，炎症性肠病，骨髓增生性疾病和腹部手术后状态是门静脉血栓形成的主要原因。在大门静脉分支的血栓在CE-CT上显示管状低密度结构，并可能显示出类似BDN的发现（图17）。有时在肝门区的血栓形成中观察到门静脉的海绵样变，特别是在门静脉血栓形成的慢性期。在CE-CT的动脉期图像上，肝实质受血栓形成的门静脉分支影响，显示节段性染色。在BDN中通常不会观察到CE-CT动脉期图像上的这种节段染色。然而，在晚期BDN中，由于BAs的毒性反应渗透到门静脉壁中，可能发生继发性门静脉血栓形成。在这种情况下，BDN在CE-CT的动脉期也显示节段染色。

图17.84岁女性肝内门静脉血栓形成。在增强CT门静脉期，肝门部门静脉呈线性低密度（如箭头所示），呈胆管扩张。但在低密度线性结构周围有明显强化的多支血管（箭头），称为门静脉海绵样变性。这是门静脉血栓形成的典型表现。

??梗阻性黄疸（胆管扩张）由低位胆道系统中的肿瘤/结石引起的胆道梗阻阻碍胆汁流动，并显示胆管上部的胆管扩张。在平扫CT和CE-CT上，梗阻性黄疸患者所观察到的扩张胆管显示出类似于BDN的低信号管状结构（图18）。然而，通常在梗阻性黄疸病例中，扩张胆管下端的CT、MRI和MRCP成像很容易确定胆道梗阻的原因，如胆总管结石或胆总管癌。在梗阻性黄疸病例中，扩张的胆管很容易被超声和MRCP所识别。与此相反，在BDN病例中，CT上观察到的低密度管状结构在US和MRCP上一般不显示胆管扩张的典型表现。另一个可以鉴别BDN和胆管扩张的重要发现可能是CT上的低密度管状结构的范围。在BDN中，CT上的低密度管状结构局限于胆道坏死区。与此相反，在梗阻性黄疸病例中，CT上可观察到胆管梗阻部位上游的低密度管状结构，并随着其向肝外周部分移动而逐渐变细。图18.阻塞性黄疸（肝内外胆管扩张）一例77岁男性。（a）在门静脉期增强CT上，肝门区沿门静脉可见扩张的线性低密度结构（箭头）。（b）MRCP上可见胆总管癌引起的胆总管梗阻（箭头）。上游扩张的胆管向肝外周逐渐变细。??胆管周围囊肿胆管周围囊肿（PC）是肝内大胆管壁外胆管周围腺体的囊性扩张。PC与多囊肝和肝硬化的并发率很高。它也存在于其他慢性肝病、门静脉高压症和胆管壁畸形。在肝硬化病例中观察到的PC通常随着肝硬化的进展在数量和大小上增加。造影前CT和CE-CT显示肝门周围低密度，肝内结构清晰（图19）。考虑到胆管周围腺体囊肿的存在，PC在T2-WIMRI上显示明显的高信号。虽然肝内胆管扩张仅沿门静脉一侧可见，但PCs位于门静脉两侧（图19）。

图19.一例56岁肝硬化患者的胆管周围囊肿。CT增强门静脉期，肝门区左门静脉及其分支可见多个扩张的低密度囊性结构（箭头）。这些结构是胆管周围囊肿，表现为大胆管周围腺体的囊性扩张。虽然这种低密度结构看起来像肝内胆管扩张，但它位于门静脉两侧，不像扩张的胆管（箭头所示）。

??Caroli’s病Caroli’s病（CD）是一种罕见的先天性胆管形成障碍，发展为肝内胆管系统的非梗阻性囊性扩张。CD显示常染色体隐性遗传。CD内胆管异常囊性扩张可呈区域性或弥漫性分布。在CT上，病灶显示多个低密度圆形区域，这些区域与扩张的肝内胆管密不可分（图20）。扩张的肝内胆管内的门静脉支造影增强被称为“中心点征”。

图20.一个58岁的Caroli病例。在增强CT的平衡期，肝脏内可见多个低密度囊性或管状结构（箭头所示）。造影增强门静脉分支（箭头）出现在低密度结构的中心，被称为“中心点征”，这是Caroli病的一个特征性表现。

BDN及其鉴别疾病的病理特征示意图如图21所示。如何治疗胆管坏死BDN是明显的胆汁瘤的前期表现，也称为分支型胆汁瘤。如果在反复进行TACE或HAIC治疗肝肿瘤的过程中通过影像学检查发现BDN，则应考虑存在明显的胆汁瘤形成高风险的情况。在这种情况下，不应继续实施TACE或HAIC。发生胆汁瘤时，除非出现症状或胆汁瘤间隔增加，否则应采取保守治疗。但是，在20-65％的胆汁病例中，出现了轻度至严重感染征兆或胆汁间隔增加等症状。即使在有症状的情况下，如果除了使用抗生素外还进行及时的经皮引流或手术治疗，大多数肝内胆管瘤的预后也不会很差。TACE后胆汁瘤形成患者的死亡率约为5-10％。因此，可能需要在影像学上及早发现BDN和胆汁瘤并进行仔细治疗，以改善TACE或HAIC重复进行肝肿瘤治疗的患者预后（图22）。一旦怀疑胆汁瘤感染，应考虑及时采取适当的治疗措施，以避免与治疗相关的死亡。结论BDN和胆汁瘤形成是肝脏恶性肿瘤经导管治疗的严重并发症之一。胆管上皮的支持血管PBP的缺血性损伤与BDN的形成及随后的胆汁瘤的发生密切相关。一旦BDN发生，胆汁吸收可引起周围胆管的持续性组织损伤，并可观察到门静脉血栓形成。鉴别CT、US、MRI、MRCP的影像学表现，对区分“胆管坏死”和“胆管扩张”具有重要意义。虽然大多数BDN和胆汁瘤可以保守治疗，但如果出现中度或重度感染或间隔生长等症状，及时治疗是避免致命脓肿形成和败血症的关键。

——全文终——

原文：

KobayashiS,KozakaK,GabataT,MatsuiO,KodaW,OkudaM,OkumuraK,SugiuraT,OgiT.PathophysiologyandImagingFindingsofBileDuctNecrosis:ARarebutSeriousComplicationofTransarterialTherapyforLiverTumors.Cancers(Basel).Sep11;12(9):.doi:10./cancers1209.PMID:;PMCID:PMC.

译者述评：

本文提到的鉴别诊断的细节让后受益匪浅，很多时候我并没有去注意这些细节的改变；

虽然大多数BDN和胆汁瘤可以保守治疗，但如果出现中度或重度感染或间隔生长等症状，及时治疗是避免致命脓肿形成和败血症的关键；

对于BDN和胆汁瘤的治疗，最重要的是一旦发现就不能再进行相关部位的的TACE/HAIC治疗。

译者简介：

靳勇

国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。

专业特长：

1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗

6.痔疮的介入微创治疗

7.创伤性淋巴瘘的介入治疗

门诊时间：周二上午周四上午

读书、健康、微创介入治疗

请