彭小凡刘薇翻译徐道妙校对
摘要
目的：对快速发展的急性缺血性脑卒中的重症管理知识进行总结更新。
方法：本文对急性缺血性脑卒中治疗的五个领域进行了叙述性综述，即再灌注策略、血管内血栓切除术的麻醉、重症监护、颅内并发症和伦理学问题。
结果：有效的再灌注策略的引入，包括静脉溶栓和血管内血栓切除术，彻底改变了急性缺血性卒中的治疗方法，改变了患者的预后。急性期治疗的目标是在不可逆的组织损伤发生之前恢复缺血半暗带的血流。为了优化患者的预后，还必须预防或纠正可能扩大半暗带的继发性损伤，如低血压、高热或高血糖。因此，ICU对急性缺血性脑卒中患者的治疗，重点是优化全身生理内环境，控制颅内并发症，以及再灌注治疗后的神经和血流动力学监测。细致的血压管理对改善预后至关重要，特别是对接受再灌注治疗的患者。
结论：虽然急性缺血性脑卒中后的临床决策指南已经达成共识，但是，指南中的诸多干预措施均缺乏高质量的证据支持。然而，一系列的医疗、血管内和外科策略，如果能够及时连续地应用，可以改善缺血性脑卒中患者的长期预后。
关键词：急性缺血性卒中，去骨瓣减压术，血管内血栓切除术，半暗带，溶栓，重症监护，麻醉。
前言
尽管在过去十年中死亡率和残疾调整后的寿命年有所下降，急性缺血性卒中（AIS）仍然是全球第三大死亡原因和永久性残疾的主要原因，产生了巨大的社会和经济负担。AIS后脑血流量低于缺血阈值（基线的10-25%）的临界点，最终导致病变核心的神经元不可逆性死亡。围绕核心的组织，通常被称为缺血“半暗带”，其功能受损并且有进一步损伤的“风险”（图1）。即便输送到半暗带的血流和氧气减少，但由于侧支循环的存在，该半暗带内的组织仍然可能存活。因此，如果血流量可以及时恢复，可能可以挽救尚未死亡的组织。除了血流减少外，其他因素，包括兴奋性毒性、氧化应激和程序性细胞死亡介质，也决定了半暗带神经元的存活或死亡。此外，在脑卒中急性期介导细胞死亡的信号可能在脑卒中恢复期促进修复（图1）。提高对脑卒中后损伤与修复过渡的认识，可能最终应用于促进AIS后神经元恢复的临床治疗。
同时，所有的治疗都是为了在不可逆的组织损伤发生之前恢复半暗带的血流，“时间就是大脑“。这可以通过及时解除动脉阻塞（再通）和恢复血流（再灌注）来实现，以尽量减少不可逆的组织损伤并改善预后。同时，必须防止或纠正可能延伸半暗区的继发性改变，如低血压、高热或高血糖。这些目标最好是患者在急性卒中病房中接受治疗时实现。虽然缺血性卒中的治疗一直在更新，但多学科协作治疗管理脑卒中以及全身并发症可以促进康复，改善预后。
在所有AIS患者中，少部分患者（约15-20%）需要比卒中病房更积极的护理和干预，而这些最严重的卒中患者需要进入重症监护室（ICU）接受治疗。即使是那些最严重的卒中患者，在及时有效地应用一系列的医疗、血管内和外科策略后也可以改善长期预后。本文将回顾这些策略，并向读者介绍AIS在危重病治疗方面的最新进展。
再灌注策略
在过去的20年里，有效再灌注策略的引入彻底改变了AIS的治疗，改善了患者的预后。
静脉溶栓
在AIS发生后4.5小时内，静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）阿替普酶（0.9mg/kg），可使3-6个月时神经功能恢复的几率增加约1/3，尽管症状性脑出血的发生率较高，但却不会增加死亡率。更早的治疗（3h）更有可能增加患者获益。如果3小时开始静脉溶栓治疗，获得1例治疗有效的病人数（NNT）是10例，而在3小时至4.5小时之间开始的话，NNT是19例。替奈普酶（Tenecteplase），与tPA相比，一种具有更高纤维蛋白特异性（降低系统性出血风险）和更长半衰期的改良型纤溶酶原激活剂，被证明比阿替普酶更好地增加再灌注率和改善功能预后(mRS0–1)。然而，tPA是目前AIS后静脉溶栓的唯一授权药物。
根据目前的指南，只有在已知症状出现的时间4.5h的情况下，tPA才用于治疗在CT扫描上没有广泛低衰减区域的AIS患者。磁共振成像（MRI）或CT灌注已被用于iv-tPA治疗卒中发作时间不确定的患者的疗效和安全性评估。最近，一项多中心、随机、安慰剂对照研究发现在脑卒中发生后4.5-9.0h，与安慰剂相比，应用阿替普酶的组有更大比例的患者没有或仅有轻微神经功能缺陷。
血管内血栓切除术
大血管闭塞（LVO）患者，即颈内动脉和大脑中动脉（1段），应用tPA常常不能再通。在卒中发作后6小时内，在静脉注射tPA的基础上增加血管内血栓切除术（EVT），可使24小时血管造影证实的血管再通率和90天的功能恢复增加1倍。具体来说，EVT可能使mRS增加1分到多分的机会增加2.5倍，而不增加症状性脑出血或全因死亡率，这个治疗效果对于所有年龄段的病人以及对tPA治疗无反应的病人都是存在的。通过CT或MR血管造影确认LVO选择合适的病人，缩短再血管化时间，以及使用新的设备和技术（如支架回收器）使再灌注率更高，这些都有助于改善EVT预后。
在EVT前是否可以安全地省去静脉输注tPA仍是一个争论的问题。对包括名患者在内的20项研究的荟萃分析发现，直接血栓切除术与tPA桥接疗法具有相似的安全性和有效性。静脉注射tPA使10名EVT患者中有1人成功再灌注，部分患者不需要血管内干预。然而，静脉溶栓的开始可能会延迟机械血栓切除术的开始，并有血栓扩大的危险。目前的指南建议在所有合适的患者中使用EVT，即使考虑使用EVT，合格的患者也应接受tPA溶栓治疗。
延长治疗窗口
血管内血栓切除术以前仅在卒中症状出现时间小于6小时的患者中考虑，因为脑卒中发生6小时时缺血组织可能已经梗死，恢复血流时出血的风险可能超过血管再通的任何益处。在考虑是否适合接受EVT治疗时，卒中发生时间通常被认为是患者被确认健康状态的最近的时间。在临床实践中，实际的卒中发作时间可以更短，这将使许多患者排除在可能从中受益的干预之外。
有两项重要的研究揭示了EVT在临床症状与神经影像学不匹配，且发作症状超过6小时的前循环LVO脑卒中中的益处。DAWN研究对例LVO患者进行DWI或CTP评估，这些患者的LVO和小的缺血核心由灌注成像确定，但严重的临床症状提示有大的半暗带形成,病人被随机分组，在症状发生后6-24小时内，接受EVT（n=）或不接受（n=99）EVT治疗，结果显示，与单用药物治疗相比，EVT的致残率相对降低70%以上并可能获得更好的功能恢复（mRS0-2）(48.6%vs.13.1%)。治疗2.8个患者可以获得1个90天内功能独立的病例，需要治疗2个患者，才可以获得1个90天残疾评分改善的病例。在DEFUSE-3研究中，与单纯的药物治疗相比，EVT同样具有非常显著的疗效。前循环LVO且符合梗死中心和半暗带组织体积不匹配，末次良好的时间为6-16小时的患者被随机分为EVT组（n=92）及非EVT组（n=90）。EVT治疗组mRS评分分布向更好的90天结果转变，mRS评分为0-2的患者比例更大。根据神经影像学合格标准，这些研究为脑卒中发病后6小时以上使用EVT提供了有力的证据，并确定了可能受益于此干预的新患者队列。
尽管有可能延长治疗时间窗，但卒中发作至治疗时间的缩短大大改善了功能预后。因此，必须在最短的时间内应用EVT。不像tPA，EVT医院开展，如果在二次转运到综合卒中中心进行EVT之前，患者被直接转移到最近的综合卒中中心，能够同时进行tPA和EVT，或者在一级卒中中心接受早期的tPA，结果是否会得到改善还存在不确定性。这对发病地点位于离卒中综合治疗中心很远的地区来说尤为重要。最近的一项系统回顾和荟萃分析发现，直接住进综合性卒中中心的AIS患者可能比在非综合性卒中中心接受初始静脉溶栓治疗的患者有更好的90天预后，但在成功再灌注率、症状性颅内出血的治疗路径以及90天的死亡率之间没有差异。然而，作者也注意到当前证据（回顾性研究和选择偏差）的主要局限性，并强调需要足够有力的多中心随机对照试验来回答这个问题。
EVT术的麻醉问题
选择全身麻醉（GA）或清醒镇静（CS）治疗EVT仍然是一个争论的问题，其对预后的影响也还没有定论。GA和CS的相对优缺点如下（表1）。多个回顾性研究表明，与CS相比，GA与更糟糕的神经结局相关，但这些发现并未在随后的前瞻性随机对照试验中重复。当GA被纳入常规工作流程并且收缩压（SBP）保持在mmhg以上时，接受GA的患者在EVT后的预后并不比接受CS的患者差。考虑到这种证据的均衡，并且结合麻醉和危重神经科学学会（SNACC）的建议，EVT期间的麻醉技术应该是个性化的。
考虑到EVT的时间限制和紧急性，任何术前评估或干预，包括用于血压监测的动脉置管，都不应延误手术的开始。无论采用何种麻醉技术，在EVT期间，血流动力学管理都是至关重要的，指南建议收缩压应保持在至mmHg之间，而不管之前是否使用了静脉tPA。侧支循环灌注在血管再通前维持半暗带组织活性，这在许多患者中可能是血压依赖性的。因此，通过在再灌注前维持血压并避免低血压是一个主要的治疗目标。平均血压较基线下降10%以上是CS下EVT患者预后不良的一个重要风险因素。一项单中心研究发现，在CS期间，几乎40%的患者需要进行干预，以使血压保持在目标范围内，这说明在所有EVT过程中都需要麻醉师的常规参与。类似地，平均血压的小幅度降低与GA下EVT后的不良预后相关。在一项研究中，平均血压较基线水平每降低10mmHg，良好预后降低1.67倍。再灌注前最低血压与功能性预后之间的关系似乎取决于美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）；那些卒中较严重的患者很可能无法耐受血压的轻微下降。有研究认为，在接受GA麻醉的患者中，通过维持术中血压高于基线血压20%，可以获得更好的功能结果。重要的是，在成功再通后，应与神经介入医师沟通，重新调整（降低）血压目标，以尽量减少过度灌注和出血的风险。
在EVT期间，密切监测氧合和通气也很重要。FIO2不应高于维持正常氧合的要求，即SpO2＞92%和PAO2＞60mmhg，避免过度通气/低呼吸。术中应维持血糖正常，如果符合标准的拔管指征，患者应在手术结束时苏醒并拔管，以便进行早期神经评估。
如果需要保护气道，维持氧合和通气参数，或控制颅内压（ICP），麻醉师应做好迅速从CS转换为GA的准备。此外，EVT相关的并发症也应得到预期和迅速的治疗。如果是导管引起的脑出血，应立即用鱼精蛋白逆转肝素，并保持收缩压mmhg，以尽量减少进一步缺血损伤的风险。
重症监护
更多的AIS患者采取侵入性治疗策略，这使得更多的AIS患者被转入ICU接受治疗。转入ICU的适应症可能因中心而异，这取决于当地卒中病房所能提供的医疗水平。ICU的一些常见适应症如表2所示。除了临床症状外，决定是否将脑卒中患者送入ICU还应根据患者的可能预后和已知意愿。尽管没有具体的证据来指导EVT后的治疗，ICU的特点允许更频繁的神经评估以及更积极的血压监测和治疗。Glasgow昏迷量表在ICU通常是用来评估患者整体神经系统状况，但是卒中严重程度评估量表，如NIHSS，可以更好地量化卒中相关的损伤。NIHSS是一个42分的量表，由11个项目组成，每个项目的得分在0到4之间，它用于评估卒中的严重程度和预后。
AIS患者的ICU治疗侧重于系统生理稳态的优化、颅内并发症的管理和再灌注治疗后的神经监测（图2、3）。专业的神经重症监护团队进行治疗与AIS后的改善结果相关。
呼吸道和呼吸管理
AIS与呼吸系统并发症的高发生率相关，可能的原因包括神经性的和非神经性的，如吞咽困难、肺炎、肺吸入、水肿和栓塞、急性呼吸窘迫综合征和呼吸肌肉无力等。AIS术后如果需要呼吸支持和气道保护可能提示预后不佳，一些医生可能会在评估病人的生存或者生活质量很低的情况下不选择行气管插管和机械通气。在缺乏高质量数据的情况下，是否进行气管插管应该由患者临床特点决定，如格拉斯哥昏迷评分低、保护性气道反射丧失、颅内压增加迹象、梗死面积大于大脑中动脉区域或中线移位的2/3、缺氧或高碳酸性呼吸衰竭或癫痫发作。
虽然目前推荐维持PACO-45mmhg以及SPO%，但机械通气的目标目前仍不明确。入院后的头几个小时SpO%与AIS后死亡率增加相关。一项大型随机对照试验发现常规吸氧没有益处，在某些情况下，吸氧可能有害。因此指南推荐对于不合并缺氧的AIS患者，不应该常规吸氧，吸氧的主要目标是使SPO2大于94%。
只要切实可行和安全，病人就应该拔管。当需要长时间的通气或气道保护时，有些人可能需要气管切开术，尽管气管切开术的最佳时机尚不清楚。在一项神经危重症研究(SETPOINT2)中，比较了卒中后早期气管切开以及延长经口气管插管，以确定卒中患者气管切开术的最佳时机，并阐明早期气管切开术是否能对功能预后产生益处。拔管前需要内镜下确认吞咽是否充分，如果没有，则考虑通过经皮胃造口进食。最近的一项随机对照试验表明，咽部电刺激改善了AIS后的吞咽功能，并增加了气管造口术可拔管的患者比例。
血压管理
多数AIS患者就诊时SBPmmhg,血压增高的可能性原因包括已经存在的高血压病和/或神经内分泌应激反应，交感过度兴奋，或者ICP增高。严重的高血压有许多不良影响，包括增加心肺并发症和细胞毒性水肿和梗死灶出血性转化的风险。然而，如前所述，血压升高可能有助于增加LVO后缺血半暗带的血流量，血流恢复后血压恢复到基线水平表明血压升高很可能与脑缺血有关。高血压与AIS后的不良结局相关，尤其是EVT后。在例前循环脑卒中患者的回顾性研究中，EVT后第一个24小时的最大收缩压与较差的90天功能性结局和较高的出血性并发症发生率独立相关。即使是些许的术后血压升高似乎也会产生不良后果。在一项对例LVO患者的前瞻性研究中，EVT后第一个24小时内收缩压增加10%与3个月死亡率（OR1.49）增加和3个月功能独立性（OR0.70）降低独立相关。此外，维持SBPmmhg与3个月的低死亡率独立相关。血压变异性和绝对血压影响卒中预后。在一项单中心研究中，EVT后第一个24小时内血压波动较大与LVO再通失败患者的预后较差相关。
指南建议，在静脉输注tPA之前，血压应降至/mmhg以下，并在输注tPA之后24h内保持在该水平。目前还没有明确的证据来指导EVT后的血压管理，但在术后早期保持SBPmmhg似乎是谨慎的，但有一个前提条件，即这个目标是根据血运重建程度、侧支血流量、EVT后梗死程度、溶栓药物的使用情况以及预先存在的心脏和肾脏并发症进行个体化设置。在没有接受溶栓治疗或没有其他急性血压降低指征（如心肌缺血或心力衰竭）的患者中开始抗高血压治疗的益处尚不清楚，指南建议在这些患者中耐受血压高达/mmhg。然而，对于血压高于这些值的患者，在卒中后24小时内血压降低15%似乎是合理的，对于高血压但神经系统稳定的患者，在24小时后开始或重新开始抗高血压药物治疗。
一些观察研究表明，低血压与AIS后更糟糕的结果之间存在关联。然而，最近的一项单中心研究发现，88%的患者在EVT期间收缩压低于推荐目标，但收缩压mmhg的持续时间和发生次数都不会影响出院结局。AIS术后低血压的治疗尚无研究。虽然治疗症状性低血压是必要的，但没有数据支持使用诱导性高血压或选择加压素/正性肌力药。需要进一步的研究来确定最佳的血压靶点，以避免不必要的加压素的使用；累积的加压素剂量与EVT后的不良预后相关。
StrokeNet在一项美国的调查发现，大多数机构没有标准化的EVT后血压控制方案，尽管许多机构的血压管理是根据再灌注状态进行个体化的调整。未来的研究应着重于了解血压变异性和大脑自我调节状态对卒中预后的影响，并确定血压是治疗目标还是仅仅是损伤严重程度/预后差的标志。
发热
AIS往往会有发热表现，据报道，在卒中发病后6小时内，多达四分之一的患者体温37.5℃，24小时内约有三分之一的患者体温37.5℃。入院时体温升高和卒中发病后24小时内体温升高与预后较差有关。
虽然AIS相关的发热可能为神经源性，但应始终寻求和治疗感染性原因。不管起源如何，发热加速了缺血级联反应，加重了神经元损伤。因此，指南中强烈建议快速控制发热。一线治疗是使用退热药物，尽管早期和晚期使用扑热息痛并没有发现有益处。建议如果退热药未能在1小时内控制神经源性发热37.5℃，应启动目标温度管理，并且只要有继发性脑损伤的可能性，就应保持目标温度管理。
许多临床前研究支持治疗性低温在AIS中的神经保护作用，但其有效转化为临床治疗尚未得到证实。脑急性缺血的血管内再灌注和降温（ReCCLAIM-I）研究发现，AIS再灌注治疗后的血管内低温没有任何益处。感染是中风的重要并发症，治疗性低温增加了这些基线风险，尤其是肺炎。
抗栓治疗
建议在卒中发作后24-48小时内服用阿司匹林，1级证据表明早期复发卒中（6-12周）的发生率和严重程度可降低50%。其他抗血小板药物或双抗治疗的作用尚未确定。氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危患者的随机试验（CHANCE）发现，在中国人群中，在卒中发作后24小时内开始阿司匹林和氯吡格雷的双抗血小板治疗，并持续21天，对于90天的二次卒中预防有潜在的有益作用。在随后对国际人群中患有轻度缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）的患者进行的一项研究中，与单独服用阿司匹林的患者相比，服用氯吡格雷和阿司匹林的患者在90天内发生严重缺血事件的风险较低，但发生严重出血的风险较高。基于这样的证据，双抗血小板治疗很可能成为未来的治疗选择。加拿大指南已经建议对非心源性小中风（NIHSS0-3）患者使用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗21-30天，然后序贯到单抗血小板治疗。通常在再灌注治疗后的第一个24小时内不需要使用抗血小板治疗，但这种方法需要进一步的临床研究评估。
紧急抗凝对预防AIS后神经功能恶化或卒中早期复发或改善预后无效。对于颈内动脉严重狭窄或非闭塞性颅外腔内血栓的患者，也没有证据显示抗凝有益处。
静脉血栓栓塞症（VTE）是一种潜在的危及生命的并发症，据报道，在AIS患者中，有10-75%的人发生静脉血栓栓塞症。早期水化和活动有助于预防血栓栓塞。当潜在益处大于风险（例如颅内出血）时，应考虑所有患者的特定的VTE预防措施。CLOTS3研究发现，与常规护理相比，间歇性气动压迫与深静脉血栓形成率降低（RR0.65，95%CI0.51-0.84；P=0.）相关，6个月生存率显著提高（OR0.86；95%CI0.73–0.99；p=0.），不增加残疾，但皮肤破裂发生率增加（3.1%vs.1.4%，p=0.）。指南强烈建议在无禁忌症的卒中患者中使用间歇性气动加压。预防性使用低分子肝素的任何益处尚未完全确定。虽然药物预防降低了AIS患者深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率，但由于内出血和颅外出血的风险增加，它与降低死亡率或改善的神经结果无关。最近的一项随机试验纳入超过名使用药物进行血栓预防的ICU患者，结果发现与药物单独预防血栓相比，辅助性间歇性气动压缩不会导致近端下肢深静脉血栓发生率显著降低。但这项研究的发现是否适用于AIS患者仍有待确定。
血糖控制与营养
大脑需要依赖恒定和充足的葡萄糖供应的氧化代谢。急性低血糖可激活一系列导致功能性脑功能衰竭，而高血糖可加重细胞内酸中毒，增加脑水肿和梗死面积，破坏血脑屏障，并与较高的感染率相关。
AIS发病后第一个24小时内的高血糖与更差的预后相关。它增加了再灌注损伤和出血的风险。指南指出在AIS后失控的高血糖的重要性并建议在开始静脉溶栓之前评估血糖。最佳的血糖管理和AIS后的血糖控制水平仍然存在争议，尤其是在危重卒中患者中。来自美国63个卒中单元名患者的卒中高血糖胰岛素网络研究（SHINE）的初步数据显示，与间断皮下胰岛素的标准对照组（mg/dl）相比，胰岛素输注强化血糖控制（80-mg/dl）不能改善90天的功能结局。此外，在本研究中，强化血糖控制会增加护士的工作量并增加低血糖（40mg/dl）的风险。
目前的指南建议在AIS和高血糖治疗后密切监测血糖，以将血糖维持在-mg/dl的范围内，避免或立即治疗低血糖（60mg/dl）。在重症监护病房，使用静脉胰岛素控制卒中患者的血糖似乎是合理的，因为在重症监护病房，这种做法是常规的，而且低血糖的风险可能低于其他科室，如卒中病房。高血糖水平对有良好侧支循环的患者比那些没有良好侧支循环的患者更有害，这增加了一个有趣的可能性，即在良好的侧支循环可能是更严格的血糖控制的指征。
提供足够的水和营养是至关重要的，但23-50%的AIS患者往往合并吞咽困难。吞咽困难增加了肺部吸入、肺炎和营养不良的风险，对生活质量产生不利影响，并增加致病率和死亡率。所有AIS患者应接受早期吞咽评估。在确认有效吞咽之前，患者不应经口进食。入院后7天内的肠内喂养与AIS后死亡率降低5.8%相关。在吞咽障碍的患者中，肠内营养最初应通过鼻胃管提供，经皮内镜胃造口术保留给那些预期有持续性吞咽困难的患者。
没有明确的证据来指导吞咽不良患者液体摄入的最佳量、持续时间以及补液方式。建议输注等渗盐水以维持正常血容量，避免输注低渗含糖溶液和白蛋白。
急性期康复
早期活动可以减少卒中后并发症。急性期康复应由有组织的跨专业卒中小组指导，康复强度与耐受性和预期益处相称。与常规护理相比，在24小时内开始高剂量、早期活动（坐、站和走）与标准护理相比，可以改善3个月的预后。言语和语言治疗可以改善脑卒中后失语症患者的功能交流。
颅内并发症的处理
神经系统恶化可能是由于癫痫发作、梗死范围扩大、合并出血或恶化的脑水肿所致。
合并脑出血
脑出血可以发生在任何缺血性卒中病人，但更常见于接受tPA，EVT，或抗凝治疗的患者。醒后中风（Wake-upstrokes或者说是睡眠过程中发生的缺血性卒中）和高血糖水平是EVT后症状性颅内出血发生的独立危险因素，而完全再通与部分再通相比，出血风险更低。
目前没有标准化的治疗措施或有力的证据来指导合并脑出血的治疗。如果输注未完成，应停止tPA，暂时停止药物VTE预防。也有研究者建议暂停服用阿司匹林5-7天，尽管这种方法的风险和益处尚不清楚。将收缩压目标降低到mmHg对有大出血或症状性出血的患者也是合理的。
在症状性出血恶化的情况下，特别是在输注tPA后，建议使用冷沉淀和氨甲环酸，但没有证据表明常规使用可以增加益处。关于手术的作用也没有确切的数据，血肿清除取决于出血的大小和位置，以及患者的总体临床状况，较小的出血最好保守处理。
脑水肿
尽管成功的再灌注减少了最终的梗死面积，但EVT后水肿可能导致神经功能恶化。临床上显著的脑水肿导致颅内压增高占据了小而显著的一部分AIS患者，通常是远端颈内动脉闭塞或大脑中动脉近端闭塞（MCA）的患者。后者通常被称为“恶性MCA综合征”，因为其危及生命的性质，导致三分之二的受影响患者在卒中发作后48小时内出现临床恶化。如果不治疗，恶性MCA综合征的死亡率为80%。，即使经过全力潜力救治，死亡率仍超过50%，限制占位性水肿的保守治疗措施，如渗透疗法可以作为手术前处置。
在60岁以下的AIS患者中，去骨瓣减压术可以显著降低死亡率和改善功能预后。在一项预先规划的包括3个研究的合并分析中，93名年龄小于60岁的患者在卒中发作后48小时内开始治疗，发现与保守治疗相比，半颅骨切除术的12个月死亡率较低（分别为22%和71%，p0.0）。如果需要达到存活且mRS4分或者更好的预后，必需治疗病例数（NNT）是2，如果是mRS3分以上，NNT是4。不论是否合并失语、或者病人年龄大于或者低于50岁，手术治疗的获益是相似的。一项cochrane系统评价结合了三项初始研究证实了这些发现，但是由于所有的试验都提前停止，因此不能排除对效应大小的高估。
去骨瓣减压术在老年脑卒中患者中的作用比较有争议。在治疗大脑中动脉恶性梗塞的减压术II（DestinyII）试验中，61至82岁的恶性半球梗塞患者在症状出现后48小时内行半颅骨切除术，死亡率较低（33%对70%），但是幸存者中残疾（mRS4-5）的比例更高。在这项研究中，没有或者仅仅只有轻微残疾（mRS0-2）的幸存者并不存在，这突出了老年人MCA梗死的严重预后，因此，去骨瓣减压术的决策不仅要根据其临床适应症，还要考虑到患者个人的偏好和对生活质量的期望。
伦理考量
卒中患者通常有决策能力受损或缺陷，这限制了他们传达自己意愿的能力。提供侵入性干预措施（如机械通气或去骨瓣减压术）的决定通常必须基于临床医生对可能预后的评估，并与对患者意愿或价值的解释相平衡。家庭成员和临床医生对患者意愿的解释往往不完善，无法有效地理解在这种特殊情况下患者个人会选择什么。每个人对残疾程度的态度差异很大，尽管有些人最后接受了某种程度的残疾，而他们以前认为这种残疾是不可接受的。临床医生对残疾的态度也各不相同，可能与他们的病人不同，这可能导致病人不愿接受治疗。基于AIS后治疗方案的可能结果、延长的恢复时间和潜在的术后生活质量来做出临床决策尤为重要。
结论
有效的再灌注策略，包括tPA和EVT，已经彻底改变了AIS的治疗方法，现在可以根据神经影像学标准在延长的时间窗内对一些患者进行治疗。必须防止或纠正可能扩大半暗带的继发性损伤，如低血压、高热或高血糖。因此，AIS患者的ICU治疗重点是优化全身生理稳态和颅内并发症的处理。细致的血压管理对改善预后至关重要，特别是对接受再灌注治疗的患者。一系列的医疗、血管内和外科策略，如果可以及时、一致地应用，可以改善卒中患者的长期预后。
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