作者：吴姗姗

单位：医院

前言

随着各种产科疾病诊治指南的不断更新，对于产科一些常见疾病的诊治越来越规范，现今的医疗环境对我们产科临床医生的要求也越来越高，在临床工作中，只有严格按照指南以及教科书来对各种各样的疾病进行相关辅助检查、诊断、治疗、沟通及病历的书写等工作，才能够做到“常在河边走尽量不湿鞋”。

本期，为大家带来医院的吴珊珊老师为大家讲解的“妊娠期肝内胆汁淤积怎么治”？

概述

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种发生在妊娠中、晚期的疾病，该病临床表现以皮肤瘙痒、生化检测以肝内胆汁淤积的血液学指标异常、病程上以临床表现及生化异常在产后迅速消失或恢复正常为特征。

主要危及胎儿，使围产儿患病率和死亡率增高，并导致剖宫产率上升，可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产、羊水胎粪污染、胎儿生长受限、新生儿窒息等，甚至发生难以预测的胎儿猝死。

对孕妇的影响主要是因脂溶性维生素的吸收减少，凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱，而一旦妊娠终止，症状即可自发的迅速消退，故将其列为高危妊娠。

临床表现

1.

症状

皮肤瘙痒

几乎所有患者首发症状都是无皮肤损伤的瘙痒，常起于28-32周，但也有早至妊娠12周者。

①瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧，手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，也可逐渐向肢体延伸甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜，昼轻夜重。

②瘙痒持续至分娩，大多数在分娩后2天内消失，个别可持续至分娩后一周以上，如分娩2周后仍有瘙痒，则应寻找其他原因。

其他表现

患者一般情况好，严重瘙痒时可引起失眠和疲劳，恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢等胃肠道症状，可因进食减少而出现孕期体重的增加过少。

2.

体征

皮肤抓痕

无原发皮损或皮疹，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕。

黄疸

瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）部分患者出现黄疸，发生率为15%左右，黄疸程度较轻，有时仅角膜有轻度黄染，常伴有尿色加深，粪便颜色变浅，及高胆红素血症，黄疸一般在分娩后数日内消退，持续至一月以上者少见。

诊断要点

根据临床表现及实验室检查诊断不困难，但需排除其他疾病导致的肝功能异常或瘙痒后方可诊断。

根据疾病严重程度分为轻度和重度。

诊断标准

①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性；

②空腹血总胆汁酸≥10umol/L；

③其他原因无法解释的肝酶轻中度升高，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，谷氨酰转肽酶水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主，即便总胆汁酸正常，也可诊断；

④皮肤瘙痒和肝功能异常多在产后24～48小时恢复正常。

重度ICP诊断标准

任一项符合均可诊断。

①血总胆汁酸≥40umol/L；

②血总胆汁酸＜40umol/L，但合并复发ICP、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、有ICP围产儿死亡史或不明原因死胎史等。

诊断流程

妊娠期肝内胆汁液瘀积症诊断流程见图1。

筛查范围和时间

（1）高发地区无瘙痒者32～34周筛查。

（2）有瘙痒者尽早筛查总胆汁酸和肝酶（不管孕周）。

（3）高危因素者妊娠28～30周筛查，如慢性肝胆疾病者、ICP家族史者、ICP既往史者、多胎妊娠者、辅助生殖技术受孕者等，结果正常者必要时复查。

（4）仅有转氨酶异常但无症状时每1～2周复查一次。

（5）非高发地区出现临床表现者尽早筛查。

鉴别要点

（1）血清学检测：排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染；

（2）肝胆超声检查：排除其他肝胆系统基础疾病。

治疗方案及原则

1.

门诊管理

门诊治疗

妊娠＜39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。

方法

口服降胆酸药物，7～10天为1个疗程。

评估

口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至总胆汁酸水平接近正常。

随访

根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔，重点监测血总胆汁酸水平和肝功能，加强胎儿监护，如病情加重或伴有产科其他并发症，则需住院治疗。

母儿监测

?孕妇生化指标监测：

①主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能；

②不论病情程度，每1-2周复查1次，直至分娩。对程度特别严重者可适度缩短检测间隔时间。

?胎儿的宫内状况监测：

至今为止，对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标，但仍建议通过胎动、胎儿电子监护及超声密切监测胎儿宫内情况。

?胎动：

较为重要。评估胎儿宫内状态简便的方法，胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。

?胎儿电子胎心监护：

推荐孕32周起，无应激试验（NST）每周一次，重度者每周2次。但更应该认识到胎心监护的局限性，并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能。

产程初期缩宫素激惹试验（OCT）对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值。

因此，对ICP孕妇行阴道分娩时建议在产程初期常规行宫缩负荷试验。

?脐动脉血流分析：

胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值（S/D）对预测围产儿预后可能有一定意义，检测频率同NST。

?产科超声检查：

对胎心监护出现不可靠的图形、临床又难于做出确切判断时选用超声生物物理评分，但其对ICP胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。

2.

住院治疗标准

①妊娠≥39周的轻度ICP；

②妊娠36周的重度ICP；

③ICP伴有先兆早产者；

④伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。

一般治疗

①低脂、易于消化饮食；

②适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动；

③重视其他不良产科因素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。

药物治疗

尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。至今尚无一种药物能治愈ICP，故临床以合理延长孕周为目的。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查胆汁酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。降胆酸的基本药物有：

?熊去氧胆酸（UDCA）：

推荐作为ICP治疗的一线药物。建议按照15mg/(kg.d)，分3～4次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量为每日1.5～2g/d，胆汁酸正常后可停药。停药后常有反跳现象，需1～2周检测胆汁酸，如有升高则继续服用。

?S腺苷蛋氨酸（SAMe）：

建议作为ICP临床二线用药或联合治疗。静脉滴注每日1g，疗程12～14d；口服mg每日2次。

?降胆酸药物的联合治疗：

UDCAmg每日3次口服，联合SAMemg每日2次静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗。

?辅助治疗：

支持产前使用维生素K1，分娩前建议使用，以预防产后出血及新生儿颅内出血，10mgqd肌注，连用3天。肝酶水平升高者可加用护肝药物，其余辅助治疗如血浆置换等可能有效，但无证据支持。

?地塞米松：

孕龄小于35周的ICP，需要地塞米松6mgq12hx4次，肌注，促胎肺成熟，治疗一个疗程即可。

终止妊娠时机

ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，因此，选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。

关于ICP终止妊娠时机，至今没有良好的循证医学证据，终止妊娠的时机及方法需综合考虑孕周、病情严重程度及治疗后的变化趋势来评估，遵循个体化评估的原则而实施。

目前建议ICP孕妇终止妊娠的时机：

①轻度ICP：孕38～39周左右终止妊娠；

②重度ICP：孕34～37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。

终止妊娠时需考虑下列因素

?孕周

ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标，应根据患者具体情况、有无其他妊娠合并症等情况综合评估。无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局，故不建议过早终止妊娠。但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久，终止妊娠的孕周适当提早。

?病情程度

病情程度的判断包括起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准。必须重视的是，产前总胆汁酸水平≥40μmol/L者是预测围产结局不良的良好指标。

?胎儿监护指标

无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性（证据等级为Ⅱ/B）。

终止妊娠的方式

?阴道分娩指征：

①轻度ICP；

②无其他产科剖宫产指征者；

③孕周40周。

引产及产程中的注意事项

①引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内的风险，但证据水平极低。在引产过程中应注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。

②产程管理：制定产程计划，产程初期常规行OCT或宫缩应激试验（CST）检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心节律变化，避免产程过长，做好新生儿窒息复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。

?剖宫产指征

①重度ICP；

②既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；

③胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；

④合并双胎或多胎、重度子痫前期等；

⑤存在其他阴道分娩禁忌者。

专家介绍：吴姗姗

医院产科副主任，从事妇产科工作十余年，擅长剖宫产手术、阴道助产术、危急重症救治、各种异常产程的处理、妇产科常见病、多发病及疑难病症的诊治，以及各种计划生育手术。曾进修B超、阴道镜、腹腔镜，参加过LK分娩按摩师资培训班、新生儿窒息复苏师资培训班、产待一体化、自由体位、妊娠期糖尿病管理、产科危急重症救治等培训班的学习，提倡自然分娩，在自然分娩过程中出现各种问题时的处理具备独到的见解。曾发表学术论文数篇，以第一负责人通过市级科研立项一项。

来源

第一妇产