翻译：苏明连刘兴会陈锰
译者单位：医院妇产科
妊娠期高血压疾病依然是导致孕产妇发病和死亡的主要原因。患妊娠期高血压疾病的孕妇头痛被认为是子痫和其他不良产妇结局的先兆症状。头痛是妊娠期和产后十分常见的症状，据报道其发生率为39%。然而30-50%的妇女发生子痫之前并未发生头痛，头痛是一个不能令人满意的子痫和其他不良产妇结局的预测因子。如果大脑或视觉障碍的定义里包括头痛，那么可以认为头痛是子痫前期的症状之一，是伴严重表现的子痫前期的诊断特点之一，是子痫的先兆表现之一，也是分娩的指征之一。在缺乏证据的基础上，将头痛这一非特异性的症状纳入妊娠期高血压疾病的诊断和管理中，可能会引起意想不到的后果，包括过度的检查、频繁于门诊或急诊就诊、额外的住院治疗和未被证实有益的医源性早产。如果在妊娠期或产后首次出现脑功能障碍诸如严重或持续的头痛，应该进行评估，广泛地鉴别诊断，包括但不仅限于妊娠期高血压疾病，诊断评估应该同非妊娠成人相似。本评论希望引起人们注意，在现在的妊娠期高血压疾病诊断和管理的推荐里将头痛作为预测不良妊娠结局的症状之一的含义。
妊娠期高血压疾病是全球导致孕产妇发病和死亡的主要原因。这种多系统的病变的病因依然未知，其引起产妇死亡主要是因为子痫的并发症，不能控制的严重高血压，或各种器官损伤。为了预防这些可能的并发症，推荐一旦确诊了妊娠期高血压疾病之后，询问相关的临床症状，诸如像头痛、视觉改变之类的脑功能障碍、右上腹疼痛或上腹痛和气促。虽然在评估确诊为妊娠期高血压疾病的病人病情时，询问这些症状几乎很普遍，但是大部分不能预测不良结局。
在年11月，美国妇产科学医师协会出版了一份基于专家工作组调查结果的执行概要，这个执行概要是关于以证据为基础的妊娠期高血压疾病分类、诊断和管理的建议。修改了妊娠期高血压疾病的分类，包括以下几类：1）妊娠期高血压；2）伴或不伴严重表现的子痫前期；3）慢性高血压；4）伴或不伴严重表现的慢性高血压并发子痫前期。有意思的是，新发的大脑或视觉障碍被纳入了诊断伴严重表现的子痫前期或慢性高血压并发子痫前期的六条标准之一。虽然没有明确定义，头痛可能被认为是最严重的妊娠期高血压疾病脑功能障碍的表现之一。
虽然新发或严重的头痛可能被认为是子痫前期的重要表现，而将其作为分娩的一项指征，但是头痛的这些性质如何被测定、量化依然不清楚。另外，专家工作组成员推荐所有妇女产前和产后都应该被教育和询问关于头痛的相关事项，包括及时向医疗服务提供者或医疗机构报告。他们同时也推荐向所有妊娠期妇女提供书面指导，以便及时向医生报告情况以进一步评估病情。遗憾的是，这些建议没有提供具体的细节来指导卫生保健服务提供者诊断和治疗。
本评论目的在于回顾妊娠期脑功能障碍例如头痛的历史，引起人们注意现行推荐将这些症状纳入妊娠期高血压疾病的诊断和管理的主要缺点。
头痛与子痫前期的联系
尽管现代医疗实践者可能认为像头痛一样的脑功能障碍预示着产妇的不良结局，但头痛作为预示不良妊娠结局的历史可以追溯到公元前年，希波克拉底记录在妊娠期头痛常伴随着“沉重和抽搐”的危险。此外，在年RobertJohns医生认识到了先兆症状包括妊娠晚期的头痛、视力丧失、胃痛与抽搐的联系。尽管这些先兆症状很早之前就被认为与子痫前期有一定的联系，但是似乎并没有将头痛与子痫前期联系起来。
子痫前期的头痛的典型特征常常被使用非特异的词描述比如“严重、持续、进展或对镇痛药无反应”。同样地，由于缺乏标准化的术语描述头痛的特征、持续时间和部位，明确确立特定的头痛是妊娠期高血压疾病的结果依然充满挑战。同样不清楚的是，缺乏在头痛被描述为“持续”之前的适当的药物干预的建议。
另外一个将像头痛一样的脑功能障碍与妊娠期高血压疾病联系仍然困难的原因是，通常头痛在20-30岁的育龄期人群中有明显的女性发病高峰的事实。例如，挪威的HEAD-HUNT研究调查名妇女，60%小于40岁的妇女在上一年度头痛过。同样的研究包括一个名妊娠期妇女的队列研究，根据妊娠晚期的询问也证明头痛的发生率在39%-59%。
尽管其频发，产褥期头痛的自然病程的数据却很少，大部数据局限于麻醉科学和神经科学的文献中。在一个前瞻性的观察研究纳入49名患有慢性头痛的妊娠期妇女，Marcus等人发现40%妇女在妊娠期间头痛症状改善。在另一个前瞻性研究评估了名产后早期妇女，Goldszmidt等人发现产后头痛发生有39%在分娩后的头七天，最常见在产后第二天。此外，除了从良性到威胁生命的妊娠期高血压疾病，考虑头痛病因的主要和次要因素也很关键。事实上，头痛可以是良性症状出现在60%的育龄期妇女的基线里，也可以是超过半数病人颅内出血的主要表现，这限制了头痛在妊娠期高血压疾病的诊断效用。最后，有一些研究表明头痛是不良妊娠结局的独立危险因素，进一步混淆了头痛预测妊娠期高血压疾病不良结局的重要性。
虽然在历史上很有趣，但头痛是子痫抽搐发作的征兆的观念并不被文献支持，然而可能是其包括将脑功能障碍纳入伴严重表现的子痫前期的标准之一的依据。50%-80%发生子痫抽搐的妇女有前期头痛。三级中心报告子痫前期妇女头痛率是39%-63%。然而，伴有头痛和子痫前期的妇女发展为子痫的比例不清楚。此外，两个三级保健院回顾性分析子痫的自然病史，Katz等人发现53例孕妇中的32例（60%）抽搐是子痫前期的第一症状，按照现行的实践标准只有9例是可能预防的。这些结果表明，持续头痛或严重头痛的典型进展为子痫抽搐并不准确。因此，如果大部分的子痫抽搐没有前期症状，那么头痛不可能是预测因素。
头痛作为不良结局的预测因素
少有研究评估使用母亲症状预测不良妊娠结局或围产期结局。一个前瞻性的多中心的国际研究在8个三级学术中心（Pre-eclampsiaIntegratedEstimateofRiSk[PIERS]）进行。该研究考虑54独立变量预测后续不良妊娠结局，这些变量在子痫前期病人入院48小时被收集。然后，这些变量被用于预测联合的不良妊娠和围产期结局。子痫前期的妇女进行了评估，52%的妇女经历至少一次子痫前期症状，其中5.2%有一个不良妊娠或围产期结局，同样那些无症状的妇女有5.3%有一个不良妊娠或围产期结局。在PIERS研究中，39%的病人有头痛经历，远大于最终遭遇疾病的人数。作者无法探索出临床症状和母儿结局的重要联系，提供预测价值。
Thagaratinam等发表了关于症状的预测价值和名妇女由于子痫前期引起的后续并发症的系统回顾和6篇主要文章的meta分析。他们发现头痛预测不良妊娠结局的敏感性是0.54，特异性是0.59。预测并发症-头痛曲线下面积是0.58，与PIERS的研究结果一致。这些研究表明使用像头痛一样的脑功能障碍作为伴严重表现的子痫前期的诊断标准或分娩指征是不可靠的，无特异的，也无法预测不良的妊娠和围产期结局。
正如美国妇产科学医师协会专家建议，考虑到缺乏证据基础，原先用于诊断伴严重表现的子痫前期的标准，如蛋白尿和胎儿生长受限，被移除。尽管如此，如同头痛一样的脑功能障碍或视觉障碍缺乏证据的主观标准还存在。另外，母亲症状预测并发症的价值甚少被工作组文件提及，表明这些特定的指南是基于专家意见而非循证证据。然而，同样值得注意的是，这一个标准贯穿了整个指南。按照目前的推荐，如果严重或持续的头痛被考虑为脑功能障碍，那么它可以被认为：1）是子痫前期的预诊警告信号使得加强监护显得有必要；2）是子痫前期的严重表现；3）是子痫的前驱症状；4）是分娩的指征；5）也是有高血压孕妇产后预防使用硫酸镁的指征。
妊娠期和产后头痛的处理原则
妊娠期和产后的头痛需要广泛鉴别诊断，是紧张型头痛还是偏头痛，是最常见和集束性头痛还是少见类型的。如果偏头痛、紧张型或集束性头痛是头痛的主要原因，可以通过具体的临床标准诊断。
妊娠期的头痛病人需要采集详细的病史和进行综合的神经系统查体。大多数紧张型头痛、偏头痛和集束性头痛的孕妇往往在产前已经诊断，然而，10%的病人在妊娠期间初次诊断。如果头痛的特征没有改变，那么重复的诊断试验是不必要的。在急诊和分流处，应该积极快速解除症状。如果有效，或许病人可以出院，进行后续长期管理的计划。如果病人在妊娠20周后出现新发高血压或脑症状，包括头痛，有必要进行全面评估排除子痫前期或其他妊娠期高血压疾病。
如果妊娠期或产后首次出现严重、持续的头痛，应该进行临床评估，广泛鉴别诊断，包括但不仅限于于妊娠期高血压疾病。在评估时应该了解具体的病史特征，如果相关的体征和症状被确认，应该及时开始检查和评估。
妊娠期和产后头痛的神经影像学诊断和腰穿
我们不建议孕晚期的新发高血压和头痛妇女常规进行神经影像学和腰穿检查。然而，如果出现头痛相关的体征和症状，妊娠期或产后妇女的头痛的诊断和评估与非妊娠成人相似。为了使电离辐射最小化，核磁共振显像优于CT，而且其与胎儿的不良预后无关。尽管还没有文献报道钆的副作用，但是鉴于钆在妊娠期使用的有限经验，钆应该被避免使用。然而，如果确定CT扫描是首选的辅助检查，给予散射的辐射暴露最小，对胎儿的风险最小。还应该注意的是碘化对比剂能透过胎盘，对胎儿甲状腺发育产生一过性的作用。令人安慰地的是，短暂暴露的并发症还没有被报道过，而且必要时可以在妊娠期使用碘化对比剂。此外，妊娠期脑脊液评估不是禁忌症。必要时，如果怀疑颅内压增高或颅内感染时腰穿应该在神经影像学后进行，但怀疑大的占位性病变则不应该进行。
工作组关于头痛临床和经济考虑的建议
现在的指南认为脑功能障碍的头痛症状在评估和管理被诊断为妊娠期高血压疾病的妇女作用显著。确定在妊娠期高血压疾病的情况下强调产前和产后头痛可能产生的直接成本和间接成本不清楚也超出了本文范围。然而，如果假定在美国每年0000妊娠期妇女在妊娠期或产后头痛基线发病率为40%，那么现在关于头痛的建议将会与一大批人有关。如果未来的妊娠期高血压疾病病人指南指导病人参与产科分诊或进急诊科评估产前和产后的无指定的相关体征和症状的头痛，可能导致不必要的住院观察和麻醉科医生、神经科医生或其他科医生会诊。另外，可能促使开出验血、神经影像学和进一步临床干预的处方。产妇可能因未知的益处被迫花费额外的时间和资源，包括产后立即与新生儿分离。未进一步说明或量化头痛的严重程度，产科服医院将留下许多悬而未决的问题。这些问题是关于如何答复咨询头痛和如何发展随访、评估和管理的标准。
讨论
总而言之，我们的目的在于引起人们注意最近工作组推荐的将脑功能障碍的头痛作为妊娠期高血压疾病诊断和管理的重要标准的主要缺点。虽然诸如头痛的脑症状在可疑子痫前期的病人诊断和管理中应该被询问，但是在文献中其与不良预后无相关性。预测妊娠期高血压疾病患者的不良预后仍然很困难。检测妊娠期高血压疾病患者的症状是为了在恰当的时间进行干预和分娩，同时避免母儿并发症。如果严重、持续的头痛在妊娠期或产后首次出现，那么应该进行评估，广泛鉴别诊断，包括但不仅限于妊娠期高血压疾病。如果出现了头痛的相关体征和症状，妊娠期和产后妇女的诊断性评估与非妊娠成人相似。最后，在缺乏清楚的循证证据和已证实益处的情况下，使用主观症状作为妊娠期高血压疾病的非特异性标准可能导致意想不到的结果。
参考文献：略
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