急性缺血性卒中患者在接受静脉内rt-PA治疗后，可能会出现口舌部血管性水肿，这是一种潜在的威胁生命的并发症，据估计，在所有病例中，口舌部水肿的发生率为1.7%～7.9%。
口舌部血管性水肿被认为是一种过敏样反应，而不是真正的过敏反应。人们认为，这种并发症是由rt-PA介导的缓激肽和组胺水平升高引起，并且受到一些其他因素的影响，例如卒中部位累及岛叶皮层引起自主神经功能障碍，以及同时使用某些药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。治疗包括抗组胺药、类固醇，补体抑制剂和气道保护。
既往研究并没有描述以往出现rt-PA相关口舌部血管性水肿是否是其发展的风险因素。此外，这种并发症也并不是rt-PA溶栓的一项正式禁忌，以往也没有关于这一问题的病例报告。然而，一些急性缺血性卒中患者可能会由于曾经有这样的病史，而被拒绝再次进行rt-PA溶栓。
那么，对于以往rt-PA溶栓出现过并发症的患者，再发卒中时能不能溶栓呢？本文便报告了这样一个病例，患者既往虽然出现过口舌部血管性水肿，但在本次卒中时，成功接受了rt-PA治疗，而未出现不良反应。
病例回顾86岁女性，有心房颤动病史，对阿司匹林过敏。3年前，患者曾经出现过继发于右侧大脑中动脉心源性栓塞的急性缺血性卒中，当时的NIHSS评分为15分。发生卒中时，患者正在使用贝那普利（ACEI）治疗，卒中累及的区域包括右侧岛叶皮质（图A）。
图A3年前患者急性缺血性卒中时的MRI-DWI检查
患者当时接受了静脉rt-PA溶栓治疗。在溶栓启动后69分钟，患者出现了严重的口舌部血管性水肿，并且需要气管插管以进行气道保护。经过治疗后，患者的病情得到了实质性改善，仅残留有极少的症状。
本次，患者由于急性左侧肢体无力、向右凝视、感觉消退和构音障碍，NIHSS评分为9分。患者服用口服抗凝药的依从性一直不佳，并且并未服用ACEI或ARB。脑MRI显示右侧中央前回、中央后回和右侧小脑的急性梗死灶（图B）。
图B本次患者就诊时的MRI-DWI检查
患者在接受静脉rt-PA溶栓治疗后，症状得到大幅改善，5天后出院回家，NIHISS评分为3分。在本次就诊时，患者未出现舌头或面部的浮肿，并且治疗中也并未对口舌部血管性水肿进行预防。
病例启示尽管在首次急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗后3个月，再次暴露于rt-PA中被认为是安全的，并且轻型卒中患者这一时限可能更短，但与rt-PA相关的口舌部血管性水肿风险仍然未知。不同患者的血管性水肿风险也有所不同，如前所述，这可能取决于患者正在使用的药物和脑缺血灶的位置。此外，如果对血管性水肿进行及时治疗，则很少导致死亡或永久性损伤。
按照文献中的建议，本文认为，对于出现血管性水肿的患者，首先停止输注rt-PA，然后即刻静脉给予患者苯海拉明50mg和法莫替丁20mg。如果血管性水肿继续进展，则给予甲基强的松龙mg。如果血管性水肿仍然进一步发展，则考虑肾上腺素0.3mg皮下注射，并请麻醉科进行紧急气道保护干预。
考虑到上述事实，以及rt-PA对于急性缺血性卒中患者的确切疗效，对于既往出现过rt-PA相关性口舌部血管性水肿的患者，在本次致残性缺血性卒中发生时，再次给予rt-PA是合理的。不过，给药时要密切监测口舌部的水肿征象，同时保证提供气道保护支持的医生能随时到场，以便在发生水肿时及时处理。
医脉通编译自：FDLRLRosaetal.ThrombolysisofastrokepatientwithhistoryofrtPA-associatedangioedema[J].Neurology:ClinicalPractice.December.
