作者：欧曼颖
编辑：雪瑶
病史简介患者王XX，29岁已婚女性，因“孕32+2周，发现血压升高1+周”于-08-29日入院，既往史：1-0-0-1，年孕足月顺产一女婴，体重6.3斤。现病史：平素月经不规律，周期30-60天，此次妊娠因“输卵管因素”行IVF-ET助孕，-02-01移植3枚胚胎，移植后彩超提示：宫内可见3个孕囊，获三胎妊娠。推算末次月经：-01-16，预产期：-10-23。孕早期门诊医生建议患者减胎，其拒绝，孕期不定期产检，自诉NT检查正常（未见单），行系统彩超及OGTT未见异常，未行地贫基因检测及产前诊断。-8-19产检发现血压升高，最高/mmHg，尿蛋白++，PLGF：高危人群，建议住院治疗，遂于-08-28就诊于外院予解痉、降压及促胎肺成熟治疗，治疗效果欠佳，29/08日转入我科，入院时无头痛头晕，无视物模糊，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，拟“1.早发型重度子痫前期2.三卵三胎妊娠3.G2P1宫内妊娠32+2周，未产4.横/臀/头位”收入我科。
入院后完善相关检查，予解痉、镇静、降压、扩容及促胎肺成熟等对症处理。严密监护患者生命体征及宫内胎儿情况。行产科彩超回报：宫内妊娠三活胎，胎儿A大小相当于32W+，胎儿B及胎儿C大小均相当于31W+。胸片：心肺未见明显异常。心脏彩超:左房、室增大，肺动脉稍增宽，左室舒张功能减退，收缩功能测值正常，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，少量心包积液。血常规：HB92g/L，HCT29%，PLT*/L。血：FDP25.7ug/ml,D-D二聚体7.87mg/L，凝血因子II.1%，凝血因子X.8%。生化：尿素氮7.96mmol/L，肌酐.7umol/L，尿酸umol/L，白蛋白10.8g/L，CKU/L,CK-MB31.53U/L，LDHU/L。24h尿蛋白定量mg。治疗过程中血压控制欠佳，波动在-/93-mmHg，全身重度水肿，严重低蛋白血症，继续妊娠随时可能出现血压进行性升高、脑血管意外、子痫、多脏器功能衰竭、HEELP综合征、胎盘早剥、胎死宫内等并发症，危及母胎生命。拟-09-01日行剖宫产术终止妊娠。
术中见腹壁水肿明显，腹水ml，子宫水肿，刺破第一个羊膜囊，羊水清，A仔横位，臀牵引一活男婴，重g，Apgars评分均10分；刺破第二个羊膜囊，羊水清，B仔头位，女婴，重0g，Apgars评分1分钟7分（呼吸、心率、肤色各扣1分），吸痰吸氧后10分钟评10分；刺破第三个羊膜囊，羊水II°浑浊，可见胎粪，稀薄，C仔臀位，臀牵引一活女婴，重g，1分钟Apgars评分3分（心率、喉反射、肌张力各得1分），吸痰、正压给氧、脐静脉注射肾上腺素0.2mg，5分钟评7分（呼吸、肌力、反射各扣1分），10分钟评8分（呼吸、肌力各扣1分），均转儿科。胎盘粘连、植入，不能自娩，徒手剥离胎盘，三个胎盘，前后壁均有，剥离胎盘后见胎盘种植部位子宫肌层变薄，宫缩欠佳，卡贝缩宫素ug入壶，静推10%葡萄糖酸钙10ml，宫缩好转，背带式缝合子宫，术程顺利，术中探查双附件，右侧输卵管峡部缺如，伞端闭锁，右卵巢及左侧附件未见明显异常，双侧附件区均可见疏松粘连带，术毕宫肌注射卡贝缩宫素ug加强宫缩，术中出血共约0ml，尿量ml，术后转ICU监护。
术式子宫下段剖宫产术+徒手剥离胎盘术+子宫背带式缝合术。
术后诊断1.早发型重度子痫前期
2.三胎妊娠
3.G2P4宫内妊娠32+周，剖宫产
4.胎盘植入
5.产后出血
6.横/头/臀位
7.早产儿三活婴
8.B仔新生儿轻度窒息
9.C仔新生儿重度窒息。
分析：多胎妊娠的产科并发症较单胎明显增多，先兆流产、胎膜早破、早产、贫血、妊高征、先兆子痫、HELL综合征、肺水肿、肺栓塞、急性脂肪肝、胎儿发育受限、低出生体重儿、胎儿及新生儿死亡率均增多。三胎及三胎以上妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧，当合并羊水过多时，加重胎盘缺血，容易发生妊高征，子痫发症率亦高，三胎发生率为40%。由于三胎及三胎以上妊娠并发妊高征发病早而且危害大，因此预防措施尤为重要：①明确三胎及三胎以上妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平均动脉压；②增加叶酸摄入量，有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸5mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，预防妊高征发生；③补充钙剂可以降低妊高征的发生率。钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性。三胎及三胎以上妊娠母儿并发症多，因此应该慎重选择分娩时机，既要考虑到母体有无并发症，又要防止过早终止妊娠造成医源性早产。由于三胎以上妊娠孕34周后胎儿生长受限显著增多，故三胎、四胎妊娠孕34周应及时终止妊娠，母亲并发症严重，不允许继续妊娠者，亦可提前终止妊娠，自始至终要遵循的原则就是：在母亲安全的前提下才能去保障胎儿的最大利益化。
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