「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。

作者：蒋立辉李和江王志华朱春芝

单位：上海市嘉定区妇幼保健院

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)为妊娠后期特有的急、危重症，本病常合并急性肾功能不全、弥漫性血管内凝血(DIC)等，母、儿死亡率高达85%[1]。近年来由于提倡早期诊断、在肝外并发症出现前终止妊娠，本病的预后已明显好转[2]。现笔者将我院近年来收治的AFLP患者的临床资料作一回顾性分析，报道如下。

1.临床资料

1.1一般情况

选择我院年2月至年2月收治的12例AFLP住院患者，其中初产妇9例，经产妇3例；年龄22～36岁，平均28.4岁；孕期为31w～36w，平均34w+5；单胎11例，双胎1例；男胎8例，女胎5例；所有患者均符合曹泽毅等[3]报道的AFLP诊断标准，且均排除病毒性肝炎、酒精性肝损害和药物型肝损害。

1.2临床表现　

12例患者孕晚期均出现恶心、呕吐、厌食、乏力、肝功能异常伴右上腹胀或痛(其中1例伴胎动消失)，6例有黄疸表现，1例伴中度妊高征，2例伴肝内胆汁淤积综合症；并发肝性脑病4例，低蛋白血症7例，上消化道出血1例，产后出血5例，低血糖3例。

1.3实验室检查　

所有患者早期均可见ALT、AST和直接胆红素水平增高、低蛋白血症、肾功能和凝血功能轻度异常等；晚期均可出现血白细胞急剧增高、低血糖或高血糖、凝血功能明显异常，甚至DIC、酶胆分离、水电解质紊乱和酸碱失衡等。所有患者肝炎血清学检查均为阴性。

1.4影像学和病理学检查　

所有患者均行腹部超声检查，仅4例提示脂肪肝可能；经肝组织病理活检确诊者3例，9例均因家属不同意或凝血功能异常未行肝活检。

1.5治疗经过和转归　

入院1d明确诊断后，即予保肝、降血氨、补充纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆和预防感染、纠正水电解质酸碱紊乱、预防性保护胃肠道功能等对症治疗，其中11例在明确诊断24h内予行剖宫产术终止妊娠，术后3例病情好转，8例因出现4d至20d不等的“无肝期”表现，而进行血浆置换疗法，8例中3例转入外院行人工肝治疗后痊愈出院，随访至今均健康。1例入院后病情呈进行性发展，阴道出血ml，入院48h内行剖宫产术，术前血白细胞计数28.2×/L，于入院第21天死亡；新生儿死亡3例，重度窒息4例。术前血白细胞计数超过15×/L者6例，其中4例出现程度不等的多脏器功能衰竭，2例并发多重感染，产妇死亡1例，新生儿死亡2例，平均住院时间为26±11d；术前血白细胞计数小于15×/L者6例，仅1例新生儿死亡，所有产妇均未发生多脏器功能衰竭，平均住院时间为11±5d。

2讨论

AFLP早期缺乏特异性症状，本研究中患者早期均出现厌食、乏力、恶心、呕吐、腹胀或腹痛、轻度黄疸，后出现少尿、腹水、出血倾向、DIC等肝外并发症。因此结合相关文献笔者认为，当妊娠晚期无明显诱因下出现消化道症状，后逐渐出现黄疸并迅速加重；妊娠期高血压病合并低血糖；血白细胞显著增高，血红细胞、血小板减少，血直接胆红素明显升高，ALT、AST轻至中度升高，血浆纤维蛋白原水平降低，凝血酶原时间延长；并除外其他肝病引起的肝功能损害者需考虑本病可能[3,4]。目前虽然行肝活检术仍为AFLP诊断的金标准，但由于本病起病急、进展快，且多数患者发病时已有凝血功能障碍，因此现产前已不主张行肝活检术[5]。另外，本研究中仅4例病情严重者在入院当日B超发现肝脏脂肪变性，而术后复查B超均发现脂肪肝，提示B超对本病的早期诊断敏感性较低。

本研究发现，剖宫产术前有无明显肝外并发症与患者预后呈相关性，因此在出现肝外并发症前及早、迅速终止妊娠为提高母儿成活率和改善预后的关键[6]。现多数学者认为本病患者行剖宫产较阴道分娩对母儿更有利，终止妊娠方式应首选剖宫产术，且即使胎死宫内，若宫颈条件不佳也应及时行剖宫产术终止妊娠，为抢救孕妇生命争取时间和机会。同时，本研究还发现，血白细胞计数的变化与本病病情进展和母儿预后密切相关，提示其可能为影响本病预后的独立因素，有待进一步研究。

近年来，采用肝移植术和人胎肝细胞移植术治疗AFLP已有许多成功的报道，通过应用分子吸附循环系统和血浆置换等人工肝支持系统进行治疗可获得较好疗效[7]。而本研究中8例患者在早期接受血浆置换治疗，3例行人工肝支持系统治疗，有效的降低了孕产妇的死亡率，值得在临床上推广应用。

专家介绍

蒋立辉主任医师，中华医学会上海市产科学组委员，原上海市（复旦大学附属）公共卫生临床妇产科主任、上海市危重孕产妇会诊抢救主任、上海市产科肝病监护主任。国家重点学科复旦大学妇产科学产科肝病方向学科带头人。

1.擅长各种肝炎孕产问题，母婴阻断，孕期肝病（胆汁淤积、妊娠肝损、急性脂肪肝、肝硬化、肝衰竭）。目前致力于产后出血和孕期母婴安全研究。

2.擅长月经失调、不孕症、多囊卵巢综合症、高泌乳素血症、子宫输卵管造影读片等。

3.擅长各种妇科良性及恶性肿瘤的手术治疗，尤其是腹腔镜、宫腔镜及经阴道切除子宫、剔除子宫肌瘤等微创手术，极力主张尽最大可能保留子宫、输卵管和卵巢，保护女性生育功能和生理特征，维护女性尊严。

4.为擅长孕期母胎监护，危重孕产妇抢救。

参考文献

[1]RahmanTM，WendonJ.Severehepaticdysfunctioninpregnancy[J].QJM，

95：-.

[2]KnightM，Nelson-PiercyC，KurinczukJJ，etal.AprospectivenationalstudyofacutefattyliverofpregnancyintheUK[J].Gut，，57：-.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[].北京：人民卫生出版社，：-.

[4]卫　蔷，何国琳，严小丽等，妊娠急性脂肪肝11例早期诊治分析[J].中国实用妇科与产科杂志，，24：-.

[5]杨伟文，沈宗姬，陈有国等.妊娠急性脂肪肝的临床与病理观察[J].中华妇产科杂志，，32：74-77.

[6]ModirJG，KuczkowskiKM，Moeller-BertramT.Peripartumcareoftheparturientwithacutefattyliverofpregnancy.ActaAnaesthesiolBelg[J].，59：51-53.

[7]赵宁，沈汉超，费晓等.血液净化治疗妊娠急性脂肪肝器官功能障碍的体会[J].中国急救医学，，28：-.

作者

蒋立辉排版

兔老师

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长按







































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