编者按：

科技发展最重要的体现就是“看得到”，所以每一次让人惊叹的技术进步都要伴随影像技术的进步。近年来影像科技的进步更是日新月异，给我们带来的视觉享受也愈加震撼。此篇论文系医院影像科副主任徐刚关于医学影像从单一依靠形态变化诊断，发展成为一项综合诊断体系。文章医院实际发生，仅供读者同仁们行业交流，转载需与原作者联络。

急性脑血管疾病有着高发病率、高致残率、高致死率的特点，严重威胁着人们的生活质量和尊严。近年来随着医学影像技术的飞速发展，影像诊断已从单一依靠形态变化进行诊断，发展成为集形态、功能、代谢改变为一体的综合诊断体系，逐渐成为临床医生所依赖的不可替代的检查手段。

NCCT（CT平扫）：CT检查因简便快捷已广泛应用于临床，是进行初步鉴别诊断缺血性脑卒中和出血性脑卒中的首选的影像学检查手段，很容易诊断出出血性脑血管病。当CT平扫出现以下几种征象可提示脑梗死：脑动脉高密度征、豆状核模糊征、岛带征、脑实质低密度及局部脑肿胀。对于缺血性卒中进行ASPECTS评分可以评估溶栓的效果和风险，对于评分达8-10分的提示溶栓获益更大，死亡率呈下降趋势。ASPECTS3-7分的病人也从静脉溶栓中获益，但死亡率没有改变。在ASPECTS0～2分组rtPA治疗无效。[1]

图1在CT影像上选取大脑中动脉供血区2个层面的10个区域：①核团层面(即丘脑和纹状体平面)，分为M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢7个区域；②核团以上层面(在核团水平上2cm)，包括M4、M5和M6。这10个区域的权重相同，都为1分。评分时从10分中减去存在早期缺血性改变的区域数目，10分代表CT平扫正常，0分表示MCA供血区广泛缺血。

DWI（弥散成像）：显示活体状态下分子水平的微观运动，可在细胞水平上早期检测水分子运动受限的程度。脑缺血数分钟即可在ＭＲI的ＤＷＩ上出现高信号，对于急性脑梗死,DWI是敏感性和特异性很强的检查手段，已经得到临床的广泛认可。可在CT和常规T1WI、T2WI阴性的情况下,清晰显示出脑组织的损害范围及程度,并可预测缺血结果和动态观察治疗效果。大量文献报道DWI对TIA患者责任病灶发现的阳性率，范围在21%-68%不等。[2]另外大约有4%-9%的脑梗死DWI并未显示病灶。

MRA（磁共振血管成像）：MRA是一种无创性显示血管的技术，无需对比剂，且随着MRI设备、后处理技术不断地发展及3.OT场强磁共振应用，MRA的敏感性、准确性不断增加。MRA因其简洁、方便、经济，且对血管性疾病诊断具有较高的敏感性和特异性，特别是对脑血管狭窄、闭塞和动脉硬化程度的评估在临床应用中具有较高的价值，对血管疾病首诊时具有重要作用。但值得注意的是，MRA对动脉硬化血管狭窄的评价往往比实际狭窄要严重。

图2显示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，MIP像局部信号中断，原始图像可见少许血流信号，因此MIP图像对狭窄的评估比实际狭窄要严重；图3左侧大脑中动脉闭塞，显示不清。

SWI（磁敏感成像）：磁敏感加权成像利用组织间磁敏感性不同而成像，是一种新型的磁共振成像技术。SWI对于流动缓慢的静脉血、血液代谢产物、铁钙沉积较敏感，目前临床主要应用于脑血管畸形、脑内微岀血、脑组织变性疾病及脑肿瘤的诊断与鉴别。SWI在神经系统的应用价值已被普遍认可，SWI能够检测梗死灶内的出血成分，发现阻塞动脉的急性血栓。SWI能显示异常灌注脑组织区，表现为灌注降低区域内引流静脉增多增粗，呈极明显的低信号。SWI指导溶栓治疗，溶栓之前，通过检查患者脑内陈旧性微出血灶的数目，来预测患者发生出血并发症的可能性，溶栓后能更早的探测出血性转化。由于静脉窦血栓会引起受累静脉内脱氧血红蛋白含量的升高，因此这些静脉会显示为显著的低信号，SWI用于静脉窦血栓的诊断。[3]

图4示双侧基底节（水平箭头）多为高血压致小动脉壁玻璃样变，以双侧基底节及丘脑多见。图5示脑叶浅表皮层下（竖直箭头）多发微出血，多为淀粉样变性所致。

3D-ASL（灌注成像）：3D-ASL可用于评价脑血流灌注情况，是近年来发展的一种全新容积灌注扫描技术,ASL技术可发现脑低灌注区，同时评估灌注降低程度、范围、位置，相关责任血管。3D-ASL安全可靠，无需对比剂，操作较为简单，对短暂性脑缺血发作敏感性及特异性均较高。3D-ASL具有信号定位准确、采集图像快，图像质量高等特点，不但提供全脑血流灌注信息，而且与DWI图形对比可以评估缺血半暗带。

图6示DWI像左侧MCA供血区大面积急性梗死；图7示ASL灌注图左侧大面积低灌注（CBF显著降低），DWI明显小于ASL。

HRMRI（高分辨核磁）:高分辨核磁共振成像（HRMRI）对颅内外大动脉粥样硬化血管管壁、管腔狭窄程度、脂质成分等方面具有很高的敏感性及灵敏度，可以进行准确的定量测量及定性分析，可以做到病因诊断。我院颅内血管高分辨血管管壁成像技术是目前四平市唯一家开展的单位。我们采用美国易损斑块诊断公司的斑块诊断系统（VPD），对于颈动脉分叉处动脉硬化斑块稳定性进行量化分析，成为吉林省医院。[4]高分辨核磁的应用使颅内动脉粥样硬化的特征，如重塑类型、斑块成分和斑块分布，可在体外进行评估。为临床诊断及治疗、预后评估提供更有价值的影像学依据。

图8为左侧颈内动脉起始段较大脂质核伴出血，管腔狭窄70-80%，为AHA分型VI型斑块；图9为斑块量化分析数据；图10为手术取出长约3.5厘米斑块；图11为CTA复查，管腔狭窄明显改善。

图12CTA图像显示右侧MCA-M1段重度狭窄，VR像局部中断；图13示ASL可见MCA供血区域rCBF降低；图14示高分辨平扫可见右侧MCA动脉硬化斑块位于管腔内；图15示增强像，见动脉硬化斑块明显强化，提示不稳定斑块。

CTA（CT血管造影)：通过在静脉血管内注入高浓度非离子型碘对比剂，对靶血管内对比剂高峰期进行螺旋CT容积扫描，应用计算机后处理技术，获得血管影像。对于出血性脑血管病，CTA可以作出病因诊断，如发现造成蛛网膜下腔出血的动脉瘤，血管畸形，烟雾病，动脉硬化烟雾综合征等。脑出血预测血肿扩大的影像学依据就是早期CTA上出现的“点征”。CTA对急性出血性脑血管病的诊断敏感性为96.3%，特异性为90.0%，阳性预测值为98.1%，阴性预测值为81.8%，准确性为95.3%[5]。对于缺血性脑血管病，CTA可以直观显示头颈部血管的状况，显示缺血性脑血管病病变血管的形态，从而评价缺血性脑血管病的供血动脉病变的部位、狭窄程度以及侧支循环等。CTA检测颅内大血管闭塞的灵敏度及特异性为％，判断颅内血管狭窄程度大于或等于50％的灵敏度为97％，特异度为99.5％[6]。

图16示CTAVR图像显示前交通动脉瘤，CTA能够判断与颅骨比邻关系，动脉瘤形态、大小、瘤径宽窄等基本参数。图17为曲面重建图显示左侧颈内动脉近段重度狭窄，管腔内见血栓形成并游离于管腔内。

DSA(数字减影血管造影)：DSA是通过介入方法将造影剂注入相应的血管，并对造影剂不同时期的特点采取相应的窦期、动脉期、静脉期、毛细血管期的图像，从而可较为真实的对脑血管的结构、形态以及循环时间进行观察，而且也可对动脉管腔闭塞、狭窄以及侧支循环建立情况进行全方位的观察。DSA也是脑血管狭窄诊断的金标准。能更好地对脑血管疾病的临床治疗予以指导，并对患者是否需要血管内介入治疗进行评价。另外在DSA支撑下动脉瘤栓塞术、动脉取栓术、血管支架成形术已经广泛的应用于临床，为广大患者祛除病痛、挽救了生命。［7］

随着人口老龄化和人们生活方式的改变，脑血管疾病逐渐成为常见病多发病。由于脑血管疾病的高致残率和发病率，给个人、家庭、社会造成了沉重的负担。因此脑血管疾病的早期诊断和早期治疗成为重中之重。随着各种不同影像技术的发展和应用，使脑血管疾病的诊断治疗出现了质的飞跃。因此如何正确选择并使用这些检查方法对及时准确诊断脑血管疾病至关重要。本文归纳总结各项影像检查的优势及临床应用价值，拿出我院典型病例，也是我院常规开展的项目，希望为广大临床医生及患者提供可靠、有价值的影像诊断。

[1]金灿，王苇，ASPECT评分的临床应用进展，国际医学放射学杂志IntJMedRadiolSep;38(5)：-。

[2]刘明勇,王拥军1脑血流储备的临床意义和测定方法[J]1国际脑血管病杂志,,14(10):-。

[3]钟维章,李兰晴,韦挥德,陈渊,急性脑梗死CISS与TOAST病因分型探讨[J].中国急救医学，，33（10):-。

[4]MeadGE,WardlawJM,DennisMS,etal.RelationshipbetweenpatternofintracranialarteryabnormalitiesontranscranialDopplerandOxfordshireCommunityStrokeProject.clinicalclassificationofischemicstroke[J].Stroke,,31(3):-.

[5]王国庆，张贵祥等64层螺旋CT血管造影在急性自发性出血性脑血管病中的诊断价值，中国医学影像学杂志。-。

[6]Nguyen-HuynhMN,WintermarkM.HowaccurateisCTangiographyinevaluatingintracranialatheroscleroticdisease[J].Stroke,8,39(2):-.

[7]ZaharchukG，DoHM，MarksMP，etal．Arterialspin-labelingMRIcanidentifythepresenceandintensityofcollateralperfusioninpa-tientswithmoyamoyadisease［J］．Stroke，，42(9):-．

图文提供徐刚

医学影像科