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随着CT和MRI的普及和广泛应用，已成为患者在体格检查或出现头昏、头晕、头痛等症状时的常规检查，而在影像报告上常出现“腔隙性梗死”或“多发、散在梗死灶”等描述。不少老年患者因其他疾病或症状进行影像检查时，也常常无意中发现有“梗死灶”。然而这些患者并没有出现肢体瘫痪、麻木或口齿不清楚等脑卒中的症状和体征。这种情况称为“无症状”或“静止性”或隐匿性脑梗死(SBI)。

概念

SBI是指患者没有明确的脑卒中或TIA的既往病史，但在头颅CT或MRI检查时发现有与脑血管分布一致的脑梗死灶或脑软化灶，而临床上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征。这类CT或MRI梗死灶的直径≥3mm，CT表现为低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信号，T1WI上为低信号。如为新近脑梗死在弥散加权成像(DWI；b=)上呈高信号，慢性期则呈低信号。

流行病学和危险因素

SBI的发病率是有症状性脑梗死的10倍，易发生在老年人群。在总体老年人中SBI的患病率从8％到28％不等，且随着年龄增长而增加。年龄每增长1岁，患病率增加0.3％～3.0％。

SBI的危险因素与缺血性脑卒中的危险因素一致，如高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等。另外，颅内或心脏手术等也可能增加SBI的发生风险，如颅内动脉瘤夹闭术和胸主动脉腔内修复术，患者术后发生SBI的概率要比已有资料中的高。

综上所述，SBI在老年人群中很常见，患病率为8％～28％，年龄越大，患病率越高。高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、血液系统疾病和慢性肾病等均为SBI发生的高危因素。

转归

SBI患者是症状性脑梗死和血管源性痴呆的高发人群。伴有心房颤动的SBI患者患急性脑卒中的风险增高。在普通总体人群中，有SBI者罹患急性脑卒中的风险较无SBI者增加2～4倍。SBI患者未来患脑卒中的风险是无SBI者的2倍。

诊断与鉴别诊断

SBI主要通过CT或MRI诊断，MRI的敏感性和精确性均优于CT。

一、诊断标准

1．CT和(或)MRI发现脑内有梗死灶或软化灶。

2．没有相应的临床表现。

3．排除其他非血管性疾病以及脑出血引起的软化灶。

4．如果DWI显示为明显高信号者，则为新发梗死灶。

5．没有脑梗死或TIA病史。

二、鉴别诊断

1．扩大的脑血管周围间隙：可通过磁共振扫描鉴别。

2．陈旧性脑出血：DWI低信号，T1WI低信号，FLAIR低信号，T2WI高信号伴周围低信号环(含铁血黄素沉积)。

3．脱髓鞘病(多发性硬化为代表)：脑和脊髓均可有病灶，多病灶，非对称性，通常有相对固定的分布模式及形态。

4．血管源性白质高信号：

推荐意见：(1)具有卒中危险因素的中老年人脑CT或MRI发现脑内有软化灶，且没有相关的临床表现者，既往也没有脑梗死或TIA病史时，应考虑为SBI；(2)脑CT提示脑内有可疑软化灶且不能确定者，建议做脑MRI检查；(3)注意除外非脑血管病的病灶以及脑出血引起的脑软化灶。

处理

治疗目的是降低症状性脑梗死和痴呆发生的风险。SBI处理的争议主要是，何时使用阿司匹林等抗血小板药物?何时使用他汀类药物?尤其是对年龄较轻，没有任何危险因素的SBI患者，需要如何处理。目前理论上认为使用他汀类药物、阿司匹林能够预防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏临床循证的依据支持。国内外对SBI，尤其是无症状腔隙性脑梗死，缺乏多中心的研究，尚无循证依据。根据专家反复讨论，形成共识。

无症状性脑梗死患者的血压控制尤为重要，在药物选择上，应优先选用可减少血压变异性的药物，如CCB和RAS阻断剂。

确诊SBI后，应立即进行血管危险因素的筛查，详细了解患者是否存在脑卒中常见危险因素以及家族遗传史；辅助检查主要为血常规、血脂分析、餐前餐后血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、经颅多普勒超声、颈部血管超声、心电图、心脏超声、颈部和颅内血管CTA。有条件者可做DSA和高分辨血管壁检查。

控制危险因素(血压、血糖、血脂、心脏病变、吸烟、情绪障碍等)，是预防SBI、卒中和认知障碍的重要措施。控制血压对预防卒中具有重要意义，建议监测血压，优先选用可减少血压变异性的药物，如CCB。

伴有非瓣膜性心房颤动的SBI患者，可参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作一级预防指南、二级预防指南，即CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗(I级推荐)。可选择华法林(国际标准化比值目标范围2～3；A级证据)；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、利伐沙班等。

在阿司匹林等抗血小板药物的治疗方面，讨论组专家达成了如下共识：(1)单一的腔隙性梗死不伴有任何血管危险因素，不建议使用阿司匹林等抗血小板药物；(2)对有血管高危因素的SBI患者，需进行lO年心脑血管事件风险评估，如10年心脑血管事件风险为6％～10％时，可以使用阿司匹林，对10年心脑血管事件风险10％的患者，建议使用阿司匹林预防脑血管疾病；(3)对合并严重性肾功能不全的慢性肾病，建议使用阿司匹林预防脑血管疾病；新鲜病灶可参照中国缺血性脑卒中诊疗指南。他汀类药物的应用也缺乏证据，对于血脂升高者，建议参考中国脑血管病一级预防指南/中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。

伴有认知功能障碍者，可给予盐酸多奈哌齐或盐酸美金刚改善认知功能，更重要的需要通过综合干预措施来改善生活质量，并提高生存率。总之，治疗危险因素是防止SBI发生，以及防止SBI患者进一步发生症状性脑梗死以及认知障碍/痴呆的重要措施。

SBI的确诊和治疗流程见图1。

推荐意见：(1)确定为SBI后，建议积极筛查脑卒中危险因素；(2)单一腔隙性梗死，不伴有血管危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物；(3)伴有血管危险因素的SBI者，参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作一级预防和二级预防指南给予个体化预防处理，并随访；(4)不建议针对无症状的腔隙性梗死灶进行过度治疗；(5)建议积极创造条件开展高质量针对SBI的防治随访研究。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《无症状脑梗死诊治共识》（）编写〕

（本共识刊登于《中华神经科杂志》年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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