得了白癜风怎么治疗 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/●剖宫产麻醉低血压●
剖宫产麻醉方法包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉以及全麻。剖宫产腰麻低血压发生率可高达70%，低血压机制主要是小动脉舒张，全身血管阻力下降；轻度的静脉舒张；机体代偿性心率增快，每搏量增加。
低血压定义为收缩压＜mmHg或＜80%基线值，低血压会引起产妇恶心呕吐、呼吸困难、不适、胎儿酸中毒、Apgar评分降低，持续严重的低血压会导致器官缺血、意识丧失、心血管性虚脱以及子宫胎盘低灌注。目前低血压防治方法主要包括输液、给予血管加压药、孕妇体位左倾30°，必要时下肢加压增加回心血量。
●剖宫产手术中液体应用比较●关于剖宫产手术的液体管理，目前仍然存在一些问题，主要包括①输注晶体液、胶体液还是输注平衡液或生理盐水？②预先补充容量还是在麻醉开始时输注？③需要输多少液体？通过梳理文献研究及指南共识，各类液体在剖宫产手术中应用的对比如下。
01
乳酸林格氏液vs生理盐水
年发表在AnesthAnalg的研究表明，乳酸林格氏液（RL）组较生理盐水组（NS）产妇酸中毒发生率更低（29%对38%）；术后24小时产妇并发症发生率以及新生儿结局，两组无差异；生理盐水增加代谢性酸中毒发生率，但同RL一样可安全用于剖宫产手术液体治疗。
02
乳酸林格氏液vs醋酸林格氏液
年，Masui等人发现，较之RL组，醋酸林格氏液（RA）组产妇的静脉血和脐带血乳酸水平显著降低，PH值、碱剩余显著升高；胎儿出生后5小时，两组产妇的血乳酸和碱剩余水平无差异；剖宫产前快速输注RA，能更好地纠正新生儿乳酸酸中毒。
03
6%羟乙基淀粉/0.4vs4%琥珀酰明胶
一项研究对比了预先补充两种胶体液［羟乙基淀粉（HES）、琥珀酰明胶（GEL）］的效果，研究者分别给予产妇两种胶体液（HES和GEL各ml）后，两组产妇术中心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）无差异，两种胶体液都能有效预防腰麻引起的低血压；两组产妇血栓弹力图（TEG）的R反应时间以及MA值均较预充前显著降低，K时间没有变化，HES补液能显著降低α角，但GEL并没有影响；两组产妇的凝血功能均轻微降低，但TEG参数都在正常范围内或略低（JIntMedRes，）。
●补液对腰麻低血压的影响●01
预先补充晶体液作用甚微
年，RoutCC等人发现，剖宫产腰麻前15～20分钟输注20ml/kg晶体液不能改变低血压严重程度、开始时间、持续时间以及麻黄碱用量。这项研究颠覆了人们对腰麻前预先补充晶体液的认知，预先补充晶体液的作用甚微。
02
麻醉即时补充晶体液
NganKee等人发现，在麻醉开始时给予2,ml晶体液可以提高单纯应用去氧肾上腺素预防低血压的作用；Gunusen等人报道麻醉即时补充晶体液（1,ml）配合使用小剂量麻黄素（1.25mg/min）比预先单独补充晶体液（20ml/kg）或胶体液（4%GELml）更有效。
依据现有文献报道结果，麻醉即时补充晶体液的效果并不总是比预先补液要好，这可能与具体补液量与补液速率相关，特别是麻醉开始5～10分钟之内，在腰麻交感神经阻滞的关键时期，若不能及时有效补充足量的液体，则血压提升就达不到预想效果。
03
预先补充胶体液优于预先补充晶体液
年，一项刊发在BJA的研究证实，预先补充ml6%HES（/0.4）＋mlRL（HES组）与预先补充1,mlRL（RL组）相比，HES组低血压发生率显著降低，恶心呕吐发生率低，去氧肾上腺素用量无差别；术后产妇血红蛋白降低较少，两组无差别；11例新生儿脐带血中未检测出HES，其中6例产妇输注HES，这表明HES无法透过胎盘屏障。
04
补液仍需合用加压药
在另一项研究中，研究者将预先补充ml6%HES（/0.4）＋mlRL（HES组）与麻醉即时补充1,mlRL（RL组）相比，两组产妇的低血压、严重低血压、麻黄碱用量、恶心呕吐以及新生儿结局均无差异；两种补液方法都不能完全预防低血压，需合用血管加压药（IntJObstetAnesth，）。
●特殊产妇的液体管理●01
先兆子痫
先兆子痫产妇血压≥/mmHg，伴有水肿、高血压、蛋白尿三大症状，以及可能出现头晕、头痛、视觉障碍、上腹不适、胸闷及恶心呕吐等症状；其腰麻低血压发生率和对血管加压药的需求明显低于非先兆子痫患者；目前尚无证据显示补充血容量可以提高产妇和胎儿预后；考虑到肺水肿的风险，不应在腰麻前常规补液，之后补液可减少容量超负荷的风险。
02
多胎妊娠
多胎妊娠似乎对腔静脉挤压更强，腰麻给药更容易向产妇头侧扩散，阻滞范围更广，可能增加低血压的发生率；但有研究表明多胎妊娠腰麻血流动力学波动并不比单胎妊娠大，因为多胎妊娠生理性的血容量和心输出量增加更多；考虑到容量超负荷的风险，多胎妊娠产妇补液需谨慎。
敲黑板 对于腰麻产妇的低血压预防及治疗，笔者建议如下：产妇左侧倾斜30°；预先补充胶体液或麻醉即时补充晶体液有效，但升压效果不完全，需合用血管加压药，更多数据支持去氧肾上腺素可以更好地维持胎儿氧供和氧耗平衡（Anesthesiology，）；先兆子痫和多胎妊娠产妇腰麻前补液需慎重。
●产科大出血处理●目前对于大出血的定义较为主观，一般定义为需要紧急干预挽救患者生命或是出血量超过患者血容量25%的出血症状。由于二胎政策开放，高龄、疤痕子宫、内科合并症产妇数量不断增加，胎盘植入、胎盘早剥、先兆子痫或子痫等发生率显著上升，因而产科大出血风险也显著增加。剖宫产大出血具有发生快、非常紧急的特点，出血往往数分钟以内可达上千毫升，手术止血困难，凝血功能改变发生快。因而尽管中国产科出血死亡率逐年下降，但是产科大出血仍是孕产妇死亡的第一原因。
产科大出血的危险因素主要包括胎盘早剥、胎盘前置、胎盘植入、妊高症等。在妊娠末期，产妇血容量增加35%～40%，血容量达ml/kg，血容量增加的同时伴随血液粘滞度的降低，下降约20%。通常情况下，经阴道分娩的单胎失血量＜ml，双胎或剖宫产失血量＜1,ml，正常孕期已为分娩失血做了准备，除非失血＞1,ml，一般无需输血。
大出血处理基本原则就是“血容量万万岁、血色素万岁、凝血功能千岁”，但是对于产科大出血的估计往往不准确，丢失的血液可能存积在子宫内、敷料、阴道内或在腹膜后间隙，错误估计失血量将导致应对延迟，丧失最佳抢救时机。
01
失血量估计
失血量的粗略估计方法如下：①休克指数估计法：休克指数＝脉率÷收缩压，休克指数与丢失血量的关系为：1＝失血量约23%（1,ml），1.5＝失血量约33%（1,ml），2＝失血量约43%（2,ml）；②血红蛋白水平估计法：每下降10g/L血红蛋白，则失血量为～ml，但是该方法受血液浓缩或稀释的影响，精确度不高。
02
液体扩容
建立满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件；大出血产妇须常规建立一至两条满意的外周静脉通道（14G或16G留置针），并应置入双腔或三腔中心静脉导管。
在产科大出血初期液体复苏中，血制品未到时，一般先输注3.5L热液体（2L晶体液和1.5L胶体液）或者晶体液与胶体液同时输注，二者比例为（2～3）∶1。输注速度和液体加温比选择液体种类更为重要，低体温、酸中毒和凝血功能障碍会形成恶性循环，此时需避免过量的液体输注导致肺水肿及影响产妇凝血功能。
03
输血方案
产科大出血的输血指征：血红蛋白（Hb）＜6g/dl时输注红细胞，Hb6～10g/dl酌情决定是否输注；血小板＜50×/L建议输注血小板；凝血酶原时间（PT）或化部分凝血活酶时间（APTT）＞大于正常值1.5倍，或国际标准化比值（INR）＞2.0，输注新鲜冰冻血浆；纤维蛋白原＜80～mg/dl输注冷沉淀。
产科手术如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血风险较大时，需要适当放宽输血指征，维持Hb＞80g/L；产后大出血患者是输注全血还是浓缩红细胞悬液尚无定论，前者可诱发肺水肿，后者可诱发肾小管坏死；应当采取1∶1∶1的大量输血方案，即10U红细胞：1,ml新鲜冰冻血浆（FFP）：1U血小板（PLT）；其他血液成分按需输注。大出血的治疗目标为Hb＞8g/dl，血小板50×/L，纤维蛋白原＞0.75～1g/L，INR≤1.5，PH＞7.2，剩余碱＜-6，乳酸＜4.0mmol/L；钙离子＞1.1mmol/L，体温＞35℃。
04
其他技术
血源是大量输血的瓶颈，术前常规备血2～4U非常重要，为减少术中出血，也可考虑术前放置球囊临时阻断腹主动脉。近年来，产科自体血回输技术也逐渐开展，其应用要点如表所示。
表产科自体血回输注意要点
敲黑板 产后大出血处理的相关建议：建立满意的静脉通道，准确评估患者失血情况，尽早热液体复苏维持血流动力学稳定；及时输血，适当放宽输血指征，大量输血建议1∶1∶1；条件允许下，术前放置腹主动脉球囊，术中开展自体血回输。
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作者简介
桂 平华中科技大学同医院
麻醉学博士，华中科技大学同医院麻醉科副主任医师，小儿麻醉组组长，从事临床麻醉工作10余年。主要研究方向为围术期重要脏器功能保护。主持省部级课题1项，参与国家级课题3项，第一作者或通讯作者发表论文10余篇，其中SCI论文6篇，获湖北省技术发明一等奖（第三完成人）和湖北省科技成果推广一等奖（第五完成人）各一项。
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