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避免剖宫产
椎管内镇痛与分娩进程及转归的相关性值得单独讨论。最近的研究证实，与全身麻醉(GA)相比，采用椎管内镇痛(尤其是腰硬联合麻醉，CSE)时，分娩产程更短、更舒适，而且不会增加剖宫产率。麻醉技术的应用同样可以减少剖宫产率，例如，提高产钳/吸引镇痛的效果，增加多胎阴道分娩的成功率，减少静脉注射硝酸甘油所致的胎头截留，以及增加体外头倒转术(ECV)的成功率等。
臀位妊娠占3%~5%，使用EVC可减少臀位或手术分娩相关的母子发病率和费用。椎管内麻醉通过松弛腹壁肌肉，提高患者舒适度，更协调的用力，从而提高EVC的成功率。即使先前未采用镇痛而EVC失败者，腰麻（利多卡因45mg+芬太尼10μg)联合子宫保胎治疗(静脉注射硝酸甘油50μg，等待50s)可使成功率达83%。无论是初次行EVC还是EVC失败，短效CSE技术可能为最佳选择。一旦倒转成功，短效CSE可使患者按时出院，如果成功可试行阴道分娩，或失败后行手术分娩。硬膜外导管还可以延续用于镇痛或麻醉。
剖宫产的麻醉管理
新产科麻醉指南(来自ASA产科麻醉特别工作组)认为，与GA相比，椎管内麻醉技术(腰麻、硬膜外麻醉、CSE)可以改善母子预后，尤其是体重指数高及合并气道问题者。然而，必须对每例患者进行个体化评估，包括内科、麻醉药以及产科问题，从而选择个体化的麻醉管理。
有无最好的麻醉方法
在美国，麻醉相关并发症仍为围产期产妇死亡的第6位原因，导致死亡的最常见原因为，氧合不足和通气失败。然而，这些事件更常发生于拔管和术后恢复期，而非插管时。
据估计，GA与椎管内麻醉的病例死亡风险比已从~年的16.7%降至~年的1.7%。该变化极可能代表两种趋势:
①全麻在产科应用中减少和更加谨慎，以及能够对产妇气道进行更成功的操作管理（如，气道器材更新）；
②椎管内麻醉应用于合并严重疾病(如肥胖症、严重子痫前期、血液病和心血管疾病)产妇获得更多认可。在Brigham医院开展的关于剖宫产麻醉用药的回顾性研究中，~年的全麻率为3.5%~7.2%，~年的全麻率进一步降至1%以下。全麻率降低反映了医务人员能够提早做出计划以及患者、产科医师及护士之间能够进行有效的沟通，包括患者特征、潜在的困难气道或长时间椎管内阻滞等。早期评估患者以及“预防性”置入硬膜外导管即使不用于分娩镇痛，也可改善患者转归。
CSE技术在减少初始局麻药剂量方面可以提供最大的灵活性，这样可以减少低血压，促进患者更快恢复，若出现手术并发症或术后疼痛问题，还可延长阻滞时间。
是否应用新局麻药
为了尽可能缩短麻醉恢复时间和减少毒性反应，提高人们对新局麻药罗哌卡因和左旋布比卡因的兴趣，尽管其安全性已获得认可，并且用于择期剖宫产，但与布比卡因相比，这两种药物在校正效能后并未显著减少心脏毒性。此外，罗哌卡因和布比卡因对孕妇的毒性似乎并未增加，因此心脏毒性仅发生在意外大剂量静脉注入药物时。随着广泛用于硬膜外分娩镇痛的3%氯普鲁卡因和2%利多卡因也用于剖宫产麻醉，结合恰当的给药方法，如注意分次追加剂量、以总剂量为指导以及警惕中毒症状等，血管毒性反应会越来越少。
是否应用更低剂量的布比卡因
减少局麻药剂量的目的在于，促进运动更快恢复，增快出院时间，提高孕妇满意度并尽可能减少费用。与硬膜外麻醉相比，采用腰麻可以减少局麻药的用量。通过这些改变可以缩短时间，降低成本和减少并发症。无论如何，当采用很小剂量的布比卡因腰麻时，应考虑辅以CSE技术。
在剖宫产中，CSE较硬膜外麻醉是否可靠？Norris等发现，CSE技术开始用于分娩，手术的失败率较低，CSE为4%(n=)，硬膜外麻醉为6%(n=)。
低血压可以预防吗
椎管内麻醉可导致低血压，尤其是严重、持续低血压会损害子宫和绒毛间的血流量，从而导致胎儿低氧、酸中毒和新生儿抑制。取左侧卧位、应用胶体液和晶体液扩容，以及使用血管加压药积极地治疗或预防，均可成功地减少低血压。采用较小剂量局麻药的腰麻也可以减少低血压。应用去氧肾上腺素治疗和预防产妇低血压优于联合或单独应用麻黄碱改善孕妇血流动力学和胎儿酸碱平衡，若能%的实现输液目标，效果会更好。
应使用哪种辅助药物
辅助用药有许多益处，包括减少局麻药的用量和不良反应。新斯的明和可乐定为两个正处于临床研究中的新药。在行择期剖宫产的孕妇中，当腰麻下新斯的明的剂量达到μg时，可显著减少术后疼痛，而且对胎儿心率及Apgar评分均没有影响。即使新斯的明的腰麻用量低于6.25μg，仍可观察到高发生率的不良反应，包括运动阻滞延长、恶心呕吐等。因此，新斯的明经腰麻途径的给药方式可能被硬膜外途径替代。
可乐定经腰麻和硬膜外途径给药的剂量分别为15~50μg和50~μg，上述给药方式均可延长镇痛时间，但可出现轻度低血压和镇静等常见不良反应。目前，可乐定经椎管内途径给药的唯一特殊适应证为难治性癌痛，而且FDA将该药标记为“黑框警告”，不推荐可乐定经硬膜外途径给药用于产科、产后和围术期疼痛治疗，进一步的研究很可能将促进该药在剖宫产术后的使用。
在剖宫产中，不含防腐剂的硫酸吗啡可提供17~27h的术后镇痛。Palmer等对剖宫产后经鞘内和硬膜外途径给予吗啡的剂量效应进行了评估。经鞘内途径分别注入吗啡0、0.、0.05、0.1、0.2、0.3、0.4和0.5mg，结果发现，0.1与0.5mg的镇痛效果相当，瘙痒的发生率呈剂量相关性，但未发生恶心、呕吐。经硬膜外腔途径分别注入吗啡1.25、2.5、3.75和5mg，结果发现，当超过3.75mg时，剖宫产后的镇痛效果没有改善，瘙痒、恶心、呕吐的发生率似乎也无剂量相关性。硬膜外腔注入缓释吗啡（Depodur)10~15mg，可提供48h的镇痛效果。
剖宫产相关的麻醉问题
抗生素的使用及时机
剖宫产术后感染率为阴道分娩的5~20倍，为导致妊娠相关死亡的五大原因之一。传统观点认为，胎儿娩出和脐带钳闭后，需要给予孕妇抗生素以避免胎儿的抗生素暴露。然而，最近研究表明:切皮前使用抗生素可以显著减少孕妇的感染风险，但新生儿脓毒症检出率没有差异，也未发现败血症病例。
近期，来自美国妇产科医师学会和美国儿科学会的联合刊物对这些发现予以肯定，却没有明确推荐，切皮前预防性使用抗生素或使用广谱抗生素。不管怎样，剖宫产切皮前使用抗生素，似乎已与其他手术一样也日益增加并统一起来。
后叶催产素和子宫收缩剂的使用
使用催产素往往会对孕妇、胎儿和新生儿产生严重不良影响，包括孕妇死亡。目前，关于剖宫产期间给予催产素的指南呈现多元化、经验性和模糊的特点，主张以20~40IU应用催产素者，并没有循证剂量依据支持。对于未分晚的产妇，行择期剖宫产时，小负荷剂量催产素即可提供充分的子宫收缩（ED90=0.35IU)，对于自行分娩的孕妇，小负荷剂量催产素(ED90=2.99IU)亦可满足需要，因此主张采用小剂量催产素的循证方案。剖宫产催产素使用方案的“3”字法则”如下：
?静脉注射负荷剂量催产素3IU(快速静注而非15s内单次快速注射）；
?每3min评估一次，若宫缩不充分，再静注补充剂量3IU；
?3个总剂量（首次剂量+2个补充剂量）；
?静脉注射维持剂量催产素3IU(3IU/L，mL/h)达8h；
?若子宫持续收缩不充分，则选用3种药物(如，麦角新碱、卡前列素、米索前列醇)。
产中和产后出血
剖宫产术中和产后出血的并发症不断增多，且往往伴随孕妇极高的发病率和死亡率。明确宫缩乏力、输血的危险因素十分重要，以便于采取治疗和预防，包括应用子宫内球囊栓塞、提前给予凝血和抗纤维蛋白溶解药物、予放射介入治疗以及咨询血库/血液科等。产后出血的危险因素包括，胎盘残留、产前出血、多胎妊娠、绒毛膜羊膜炎、妊高症、羊水过多、年龄20岁或40岁、剖宫产、阴道分娩等。
术后处理
疼痛、瘙痒、恶心呕吐以及寒颤为患者术后的基本问题。术中椎管内给予吗啡为疼痛处理的最佳选择，它可以提供长时间的良好镇痛。对于暴发痛，可以应用非甾体类抗炎药物（NSAID)加强镇痛。Wilder-Smith等发现，对于剖宫产术后镇痛处理和防止痛觉过敏，联合使用阿片类药物和NSAID较分别给予两类药物更有效。酮络酸已被美国儿科学会列为哺乳期用药，并证明其用于剖宫产术后镇痛的效果确切。
对于椎管内阻滞后的瘙痒问题，尽管已有许多假设机制和处理方法，直接或给予部分拮抗药(如，静注纳布啡4mg)较其他治疗方法可能更有效。对于剖宫产术后的恶心呕吐，可能仍难以治疗，最近发现，鞘内注射吗啡后再静注苯甲嗪50mg的效果优于静注地塞米松8mg。最后，术后寒颤可能有多种病因和处理方法，静注哌替啶25mg、可乐定μg、多沙普仑mg、酮色林10mg或阿芬太尼μg均有效，然而，哌替啶似乎始终为最有效的药物。
小结
当今产科麻醉技术和用药方案正在飞速发展。通过采用这些进展，在剖宫产围术期，将有更多的产妇获益，麻醉医师也将积累更多经验。
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他
