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来源：医院麻醉科

脑心综合征是指急性脑血管病及急性颅脑损伤在急性期引起的继发性心肌损害，表现为心脏功能紊乱及心电活动改变，处理上变得更为复杂，甚至出现矛盾，严重者影响患者预后，大大加大了围术期临床麻醉管理的难度。下面就围术期急性脑梗死的患者并发快速房颤的病例加以讨论。

病例介绍

患者女，57岁，因“突发意识不清41小时”，以“大面积脑梗死”收入院。既往史：糖尿病10余年，平素服用“拜糖平”控制血糖。消化性溃疡病史。1医院行超声心动图及心脏磁共振诊断“梗阻性肥厚性心肌病”，具体治疗不详，不能提供超声心动图及心脏核磁共振检查结果。患者于入院当日下午出现快速阵发性房颤伴有ST段的下移及T波倒置，HR:次／分。给予胺碘酮mgtid治疗三天，未转复窦性心律。复查脑CT结果提示脑梗死的面积加大，大脑中动脉闭塞，左侧额颞叶及左侧基底节大面积脑梗死。患者意识转为昏迷，拟急诊行“开颅去骨瓣减压术”。

术前相关实验室检查：BNP:pg/ml；GLU:9.7mmol/L；K+:3.52mmol/L；Na+:mmol/L；CL+:97mmol/L；血常规：WBC:18.26;；RBC:4.66;HB:g/L；心梗三项：CKMB:2.0ng/mL；MYO:ng/mL；TNI0.05ng/mL

患者入手术室时情况：

神志昏迷，BP-/80-mmHg，HR-次／分之间波动，SPO2:92%。ECG示：快速房颤伴ST段的下移及T波倒置。考虑患者术前治疗处于液体负平衡状态，先行快速补液，开放有创动脉压监测。

术前5日心电图

术前3日心电图（心房纤颤）

麻醉实施

1、麻醉诱导：舒芬太尼15ug＋依托咪酯10mg＋爱可松40mg，气管插管顺利。插管后BP降至70/40mmHg，HR：次/分。继续快速输液，10分钟后，患者血压逐渐回升到90/50mmHg，HR逐渐减慢到80次/分，房颤自动转复为窦性心律。

2、麻醉维持：七氟醚0.8％＋异丙酚1mg/kg/h静吸复合，术中循环平稳。

3、术毕：维持窦性心律，保留气管导管，安返ICU。

提问：患者术前发生快速房颤的原因？患者的麻醉管理要点？

讨论

目前，脑心综合征的概念不仅仅局限于急性脑血管意外引起的继发性冠状动脉疾患，从广义上来说，各种颅内疾患包括急性脑血管病、急性颅脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及各种原因所致的颅内高压引起的心脏损伤统称为脑心综合征。主要表现为ST段下降、心肌缺血、各种心律失常及类心肌梗死样改变。其诊断标准为：病前无心脏病史，在脑卒中发作时伴有心肌缺血，心肌梗塞和（或）心律失常及相应的ECG改变，或病前有心脏病史，在脑卒中发作后心脏病症状加重，ECG上出现新的异常表现；无典型的心前区不适及疼痛；心肌酶正常或稍高。临床上，脑梗死的脑心综合征的发生率更多见，约为87.72%。缺血性脑卒中继发的心脏病理情况，可能主要由于梗死灶累及自主神经中枢，从而引起的自主神经功能障碍，导致交感神经的活动过度,副交感神经的活动被抑制，冠状动脉痉挛，心脏传导系统和心肌复极同时受到影响。进展性脑梗死常伴有血压升高,5-羟色胺增加，作用于神经细胞膜上的5-羟色胺受体使交感节前神经元兴奋，从而使副交感神经节前神经元受抑制，进一步影响到心脏的调节功能。大动脉闭塞引起的大灶性脑梗死，脑梗死面积较大，水肿程度重，脑实质破坏严重使脑功能受损严重，颞叶沟回等心血管中枢被破坏，从而影响心脏的调节。因此，大动脉闭塞引起的大灶性脑梗死,尤其是进展性大灶性脑梗死较易合并脑心综合征。大脑右半球在心率控制方面占优势，大脑左半球在致心律失常方面起主要作用。

本例患者虽然既往有肥厚性梗阻性心肌病，但否认心律失常病史，随着脑梗死的面积加大，ECG上出现新的表现，快速房颤及ST段的下降及T波倒置，且心肌酶检查基本正常，在麻醉诱导后，随着颅内压的降低患者快速房颤自动转复为窦性心律，符合脑心综合征的诊断。

目前，脑心综合征的发病机制尚不十分清楚，有研究显示其机制可能与丘脑下部、脑干网状结构、边缘系统等高级植物神经功能失调，神经体液调节紊乱有关。脑干、丘脑等部位的卒中导致脑缺血、缺氧和水肿，容易直接或间接损害丘脑下部，产生自主神经系统功能障碍。不恰当的甘露醇使用出现低钾、低钠、低氧，造成神经调节障碍或止血或凝血剂的应用导致血液的高凝状态均可影响心脏调节功能。

麻醉原则

一定要脑心兼治，保护心脏功能，避免或慎用加重心脏负担的药物；对有心肌损害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂降低颅内压。本例患者的特殊性在于患者同时伴有肥厚性梗阻性心肌病病史，麻醉处理也应本着肥厚性梗阻性心肌病的处理原则：控制心率，心率宜偏慢；后负荷增加；尽量减小压力阶差；可以选用血管活性药物新福林提升血压；艾司洛尔控制心率。

参考文献：

[1]KorpelainenJT,HuikuriHV,Sotaniemi,etal.Abnormalheartratevariabilityreflectingautonomicdysfunctioninbrainsteminfarction[J]．ActaNeurolScand．，94：-.[2]NekiNS,SinghRB,RastogiSS.Howbraininfluencesneuro-cardiovasculardysfunction[J].JAssocPhysiciansIndia.4,52:-.

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