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本文摘自年新书
《协和妇产科查房手册》
第一章产科查房
甲状腺功能减退症简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身低代谢综合征。其病理特征是黏多糖在组织和皮肤的堆积，表现为黏液性水肿。
甲减的常见病因为：①慢性淋巴细胞性甲状腺炎（也称桥本甲状腺炎）；②医源性甲减：甲状腺手术后甲减、甲亢放射碘治疗后甲减、药物致甲减；③碘缺乏致甲减；④甲状腺过氧化物酶障碍致甲减；⑤先天性甲状腺缺如或发育不全。其他还有继发性甲减，甲状腺炎的甲减期以及甲状腺激素抵抗性甲减。女性常见，女性︰男性大约为（4～8）︰1。
妊娠期甲减的发生率约2%～2.5%，妇产科医师也要了解患者甲减的原因、病程、发作表现、治疗经过、目前甲状腺功能、TPOAb的水平，超声甲状腺的表现，对患者进行整体的评估。
病例1
30岁，G1P0，年胚胎停育，年生化妊娠，继发不育。年查TSH3.57mIU/ml，年TSH5.34mIU/ml，未治疗。年妊娠后检查甲状腺功能，TSH7.mIU/ml，左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗，详见表1-1，年3月15日停经9+1周，胎芽1.0cm，年4月16日停经13+4周，CRL5.4cm，孕期平顺。
表1-1病例1甲状腺功能监测情况表
日期
TSH
FT3
FT4
LT4治疗
-8-21
3.37
3.01
2.99
-10-28
5.34
2.95
1.34
-2-21
7.
3.31
1.08
-2-23
75μg
-3-8
2.
2.84
1.27
87.5μg
-3-22
1.29
2.84
1.28
-4-5
0.68
2.73
1.20
病例2
29岁，G1P0，年查体发现甲减，LT4（优甲乐）50μgQD治疗，月经不规律。年4月孕5+5周超声胎芽0.5cm，有胎心，5月18日孕11+2周CRL5.6cm，根据临床表现及化验检查调整优甲乐剂量，详见表1-2。
表1-2病例2甲状腺功能监测情况表
日期
TSH
FT3
FT4
LT4治疗(μg)
查体
5.0
50
3-26
2.79
62.5
4-1
3.28
75
4-26
1.68
3.97
1.38
5-10
1.74
3.92
1.74
87.5
5-15
1.
2.96
1.22
诊治经验与点评对妊娠的影响
例1为亚临床甲减，在未诊断治疗之前曾经历胚胎停育、生化妊娠、继发不育，年在发现怀孕后立即补充，纠正亚临床甲减避免了不良结局。
甲减患者生育能力减低，不容易怀孕，一旦怀孕也容易流产。妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、新生儿甲减、甲状腺肿、神经精神发育障碍和认知障碍。孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育，婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨，有的甚至聋哑或精神失常，称呆小症。
亚临床甲减也可能导致不良妊娠结局。单纯抗甲状腺抗体阳性，即使甲状腺功能正常，也可导致不良妊娠结局。单纯TPOAb阳性而TSH正常的孕妇发生早期自然流产的风险较抗体阴性组高1.7～6.5倍。这些妇女发生产后甲状腺功能异常的风险或终生发生甲减的风险增加。尽管这些抗体可通过胎盘，但TPOAb和TGAb很少引起胎儿甲减。
孕前咨询
1.对准备妊娠的甲减或亚临床甲减的育龄妇女，L-T4治疗使TSH＜2.5mIU/L后再准备妊娠，更理想的目标是达到TSH0.1～1.5mIU/L。
2.为使TSH尽快恢复正常，起始剂量需要补充50～75mg/d，治疗初期，每间隔4～6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗的目标。
妇产科医师也要了解患者甲减的原因、病程、发作表现、治疗经过、目前甲状腺功能、TPOAb的水平，超声甲状腺的表现，对患者进行整体的评估。
诊断标准
TSH值是诊断亚临床甲减的关键，所以妊娠期间TSH正常值就成了诊断的焦点。
美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1～2.5mIU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2～3.0mIU/L。超过2.5～3.0mIU/L可以诊断为妊娠亚临床甲减。但不同仪器、方法所得出的正常值范围可能存在差异，建议通过本地区正常孕妇建立正常值范围。
治疗和监测
1.妊娠前已经确诊的甲减或亚临床甲减患者需要调整L-T4剂量，如要准备妊娠，则TSH应控制在2.5mIU/L以下。
2.若甲减患者发现怀孕，应立即评估甲状腺功能，一般增加原治疗剂量的30%～50%，例2就在早孕期增加50%的LT4剂量，由50μg调整到75μg。
3.既往无甲减病史，而在妊娠期间诊断甲减的孕妇，应使用L-T4治疗，使TSH尽快达到目标值。严重而明显的甲减，LT4开始剂量为1.6μg/kg；TSH＜10mIU/L，LT4开始剂量为1μg/kg；如2周后复查仍未达标，增加LT4剂量12～25μg/d。
4.既往无甲减病史，而在妊娠期间诊断亚甲减的孕妇，TSH临界2.5～3.0mIU/L，如抗体阳性，有自然流产史，则建议补充LT4；TSH临界2.5～3.0mIU/L，如抗体阴性，可一周后复查甲功再决定是否补充。
5.尽量在孕8周之前调整到TSH达标。调整L-T4剂量时建议每2～4周测定一次TSH和FT4。如果TSH和FT4在妊娠的正常值之内，可以延长到每4～6周复查1次。只要病情不严重，及时补充足量甲状腺激素，对胎儿和孕妇都不会造成显著影响。
产科处理
甲减或亚临床甲减孕妇只要在孕期补充足够的甲状腺激素，使得体内甲状腺激素水平足够维持母体及胎儿的新陈代谢、满足胎儿需要并在分娩时能够提供足够的能量供给。
而作为产科医师，需要更加
