作者：周燕媚孙雯肖雪杜培丽张慧丽孙斌汤雯婷匡丽云陈敦金*

作者单位：广州医院广州孕产妇救治中心

目的：探讨产后出血转诊产妇妊娠结局及与转诊(含转诊途中)出血量、转诊时间的关系。

方法：收集广州医院年10月至年12月收治的产后出血临床资料例，分转诊组(67例)和非转诊组(例)，分析两组的人口统计学特征、妊娠并发症和妊娠结局的差异，分析转诊前及途中不同出血量、出血时间与妊娠结局的关系。

结果：①转诊组产后血红蛋白低于非转诊产妇(P0.05),24小时出血量、ICU住院天数高于非转诊产妇(P值均0.05)；②转诊组贫血程度、失血性休克、器官功能障碍、弥漫性血管内凝血、产后再次手术、子宫切除、孕产妇死亡等发生率高于非转诊组(P值均0.05)；③转诊产妇出血量不同，各组产妇存在差异妊娠结局(P0.05),出血量增加是严重不良妊娠结局的危险因素(OR1,P0.05)；④转诊时间延长，产妇失血性休克与器官功能障碍发生率增加(P0.05)，器官功能障碍与转诊时间存呈正相关(P0.05)，但转诊时间与弥漫性血管内凝血、产后再次手术、子宫切除、ICU住院率、死亡发生率无相关。

结论：产后出血转诊患者的严重不良妊娠结局明显高于非转诊患者，转诊前出血量是严重不良妊娠结局的危险因素，转诊时间与器官衰竭正相关，及时有效的转诊可改善不良妊娠结局。

产后出血(postpartumhemorrhage，PPH)是威胁母婴安全的严重并发症，居孕产妇死亡原因首位，占全部孕产妇死亡因素25-35%[1-5]。持续出血2-6小时可致产妇低血容量休克、多器官功能障碍甚至死亡[6-7]。WHO报道孕产妇严重不良妊娠结局中，产后出血因素占27%[8]。低收入国家产后出血发生率高，妊娠结局差，这与延迟诊断和治疗，延迟转诊及转诊后不能及时获得决定性的有效救治有关[9]。因此，对于医医院，有效转诊是降低产后出血严重不良妊娠结局的重要环节。目前较少资料研究产后出血的转诊时机与结局，因此，本文比较转诊与非转诊产妇妊娠结局的差异、研究转诊前及转诊途中出血量和出血时间对妊娠结局的影响，以指导医疗资源、医院及时转诊，改善产后出血妊娠结局。

一资料与方法

1.一般资料

根据患者出院诊断及ICD编码，回顾性查阅广州医院年10月至年12月的产后出血病例例，记录孕产妇人口统计学特征、转诊情况、转诊时间、出血量、并发症及妊娠结局等信息

2.诊断标准

2.1产后出血：经阴道娩出胎儿后24小时内出血量超过ml或是剖宫产时出血超过ml[10]。

2.2严重不良妊娠结局：产后7天内出现威胁生命的内环境紊乱、器官功能衰竭或出现孕产妇死亡[11]，参照美国妇产科协会(ACOG)[12]临床研究，将失血性休克、失血性贫血、弥漫性血管内凝血(DIC)、输血、子宫切除以及肝肾功能衰竭、孕产妇死亡纳入产后出血严重不良妊娠结局。

3.研究分组

(1)根据转诊与否：例产后出血病例分为转诊组(67例)和非转诊组(例)；(2)根据产后出血量分组：出血量≤ml、-ml、-ml、-ml、-0ml、0ml，共6组；(3)根据产后出血距转诊我院的时间分组：3h、3-6h、6-9h、9-12h、12-24h、24h，共6组。

4.研究内容

采用方差分析和卡方检验比较2组的人口统计学特征和妊娠结局的差异；用卡方检验和Logistic回归分析比较不同出血量和不同时间组严重不良妊娠结局的差异和线性关系。

5.统计学分析

应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示，样本均数的比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用Bonfferoni-t检验，计数资料采用频数及率进行描述，组间差异比较采用卡方检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。

二结果

1.转诊组与非转诊组的一般情况比较

例产后出血产妇年龄17-43岁(30.14±4.77岁)，67例转诊产妇年龄17-39岁(29.0±5.8岁)；例非转诊产妇年龄21-43岁(30.4±4.5岁)，两组间年龄均数差异有统计学意义(P0.05)，两组在孕产次、分娩孕周的差异无统计学意义(P值均0.05)。转诊产妇产后24小时血红蛋白量低于非转诊组(79.5±20.6g/Lvs82.7±14.8g/L)，24小时出血量(.4±.2mlvs.0±.7ml)、ICU住院天数高于转诊组(1.1±1.9天vs0.1±0.9天)(P值均0.05)。见表1。

表1转诊产妇与非转诊产妇基本情况分析

2.转诊组与非转诊组妊娠结局比较

例产妇不良妊娠结局依次为失血性贫血(88.4%，/),失血性休克(10.4%，44/),子宫切除(8.8%，37/)，凝血功能障碍(4.5%，19/),器官功能障碍和产后再次手术(均为2.1%，9/),死亡(0.7%，3/)。例产妇中转ICU治疗的总发生率为(10.7%，45/)。

除失血性贫血外(P0.05)，转诊组不良妊娠结局发生率及转ICU治疗率均明显高于非转诊组(P值均0.05)。本文对失血性贫血进行程度分级：轻度贫血(Hb90)、中度贫血(60g/Lhb90g)、重度贫血（30g/LHb60g/L）、极重度贫血（Hb30g/L），两不同程度失血性贫血的分布存在差异（P0.05）,转诊组重度(19.4%vs4.5%)、极重度贫血(1.5%vs0%)明显高于非转诊组（P值均0.05）。见表2。

表2转诊产妇与非转诊产妇严重不良妊娠结局比较

3.转诊组不同出血量的妊娠结局比较

67例转诊产妇中有1例出血量无数据记录，其余66例产妇转入我院前平均出血量(.7±.5)ml，11.9%(8/66)患者出血量≤ml，38.8%(26/66)患者出血量为~ml，22.4%(15/66)患者出血量为~ml，14.9%(10/66)患者出血量~ml,6.0%(4/66)患者出血量为~0ml，4.5%(3/66)患者出血量0ml。各不同出血量分组，失血性休克、弥漫性血管内凝血、子宫切除、产后再次手术、转ICU治疗等严重不良妊娠结局存在差异(P值均0.05)，出血量增加是失血性休克(OR=2.81，95%CI1.58-4.98)、弥漫性血管内凝血(OR=2.03，95%CI1.24-3.30)、子宫切除(OR=4.83，95%CI2.11-11.08)、产后再次手术(OR=5.55，95%CI1.86-16.54)、转ICU治疗(OR=2.25，95%CI1.37-3.69)的危险因素。但失血性贫血、器官功能障碍、孕产妇死亡在不同出血量组间无明显差异(P0.05)，与外院及转诊途中出血量无线性关系(P0.05)。见表3。

表3外院及转诊途中出血量与产妇严重不良妊娠结局比较

4.不同转诊时间的妊娠结局比较

67例转诊产妇有3例产后出血转诊时间无数据记录，其余64例产妇产后出血距转诊我院的平均时间为9.8±7.4h，11.9%(8/64)患者转诊时间≤3h，32.8%(22/64)患者转诊时间为3~6h，17.9%(12/64)患者转诊时间为6~9h，11.9%(8/64)患者转诊时间为9~12h，14.9%(10/64)患者转诊时间为12~24h,6.0%(4/64)患者转诊时间24h。不同转诊时间组，失血性休克(P=0.)和器官功能障碍(P=0.)发生率的差异具有统计学意义，转诊时间延长是器官功能障碍的危险因素(OR2.10，95%CI1.14-3.84，P=0.)。其余不良妊娠结局在不同转诊时间的差异无统计学意义(P0.05)，且与转诊时间无线性相关(P0.05)。见表4。

表4产后出血距转诊的时间与产妇严重不良妊娠结局的关系

三讨论

1.产后出血转诊对妊娠结局的影响

产后出血是孕产妇严重并发症和死亡的主要原因，可导致孕产妇严重后遗症和严重不良妊娠结局，如失血性休克、失血性贫血、弥漫性血管内凝血、急性肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合症、输血、子宫切除、孕产妇死亡。文献报道，产后出血产妇中有17.6%出现了严重不良结局，其中14.5%出现了威胁生命的内环境紊乱或器管功能障碍，该结果与本文转诊组相近[13]。本研究结果显示，除失血性贫血外，转诊组严重不良妊娠结局发生率明显高于非转诊组(P0.05)。转诊组失血性休克是非转诊组的12.5倍、弥漫性血管内凝血为20.4倍、器官功能障碍为39.7倍、产后再次手术为11.3倍、转ICU治疗为7.9倍、子宫切除为2.9倍、孕产妇死率为10倍(P值均0.05)。两组在不同程度失血性贫血分布上的差异具有统计学意义(P0.05)，非转诊组失血性贫血多为轻、中度贫血，转诊病例多发生重度、极重度贫血。同时，转诊组ICU治疗天数及产后总住院天数均高于非转诊产妇，这与既往研究提示产后出血产妇住院时间延长相一致[14]。因此，改善产后出血转诊患者的妊娠结局已经成为产科医师不得不