母亲甲亢，新生儿如何管理？
作者
协和伟哥
来源
医学界儿科频道
患有Graves病的母亲孕期甲亢的发生率为0.1%~2.7%，其后代出现一过性GD的概率大约在2%~20%。GD的致病性抗体TRAb属于IgG抗体，能够通过胎盘屏障影响胎儿。一般胎儿的甲状腺在孕7周时开始发育，在孕10~12周时即可合成甲状腺激素，在孕25周时，甲状腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盘进入胎儿体内，可能导致胎儿宫内或出生后甲亢。
胎儿甲亢最常见于妊娠晚期，主要症状包括心动过速、心衰、胎儿宫内发育迟缓、早产、颅缝早闭。有症状的胎儿甲亢，可以通过母亲服用抗甲状腺药物（ATDs）治疗。新生儿GD的症状和体征则比较多样，包括偶然发现的甲状腺肿、低出生体重、眶周水肿、眼睑收缩、高热、易激惹、腹泻、喂养困难、生长缓慢、心动过速、心功能不全、高血压、肝脾大、血小板减少等。症状和体征多不特异，常被误诊为先天性病毒感染或脓毒症，而忽视新生儿甲亢的诊断，导致死亡率高达20%。
正常的甲状腺激素水平是新生儿大脑发育所必须的，因此，对于新生儿GD的治疗目前仍存在争议。尚没有关于管理这类新生儿的指南共识，最近发表在儿科学（Pediatrics）杂志上的文章拟通过文献综述的方法，总结相关研究进展以指导临床医生管理新生儿GD。
1.母亲TRAb水平与新生儿甲亢的相关性？
有文献显示，母亲与新生儿的TRAb水平密切相关，母亲在妊娠晚期TRAb抬高，有73%的新生儿TRAb也明显抬高。美国内分泌协会推荐，对于患有或曾经患有GD或之前曾有子代患有新生儿GD的母亲，应检测妊娠20~24周时母亲的TRAb水平。建议如果母亲TRAb阴性，新生儿不需要进行GD相关的随访；若母亲TRAb阳性或未检测，应考虑新生儿存在甲亢风险。
2.脐带血TRAb水平检测是否有用？
有研究证实脐带血TRAb阳性与新生儿发生甲亢的可能性有关，而抗体阴性则新生儿发生甲亢的风险很小或没有。尽管脐带血可以提供重要的临床信息，由于血样的周转时间较长，可能会影响到TRAb水平的检测。因此，如果能尽快的检测脐带血TRAb水平，抗体结果阴性的新生儿可以不进行随访。
3.脐带血TSH与FT4能否预测新生儿甲亢？
脐带血TSH和FT4反映的是胎儿的甲状腺功能，并不能预测新生儿的甲状腺功能。因此，脐带血TSH和FT4的水平并不能预测新生儿甲亢。
4.对于存在风险的新生儿何时检测TSH和FT4水平？
明显的新生儿甲亢可能在一出生即出现，然而，由于母亲使用抗甲状腺药物治疗，新生儿甲亢的启动可能延迟。大约95%的新生儿会在出生后的1~29天内出现症状，并且大多数在出生后的第二周被诊断。一般建议在出生后3~5天进行甲状腺功能检测，如果在正常范围，则在出生后10~14天，复查甲状腺功能。两周后仍无异常，则不再进行常规检测。在出生后4周、2月、3月时，应进行临床评估以便筛查少数症状延迟的患者。不过也应注意TSH和FT4水平在实验分析中可能受各种因素的影响。
5.母亲的抗甲状腺药物会影响新生儿的表现吗？
抗甲状腺药物（ATDs）能够通过胎盘屏障，会延迟新生儿的甲亢表现。此外，抗甲状腺药物也可以通过母乳少量进入胎儿体内，导致新生儿的甲亢诊断延迟。在哺乳期，丙硫氧嘧啶PTU剂量＜mg/d，甲巯咪唑MMI＜20~30mg/d，不会破坏新生儿甲状腺功能，被认为安全可靠。尽管ATDs可能延迟新生儿甲亢表现，第一次甲状腺功能检测仍要在新生儿出生后3~5天内完成。
6.开始进行治疗的临床指征有哪些？
为了避免可能的短期（心衰）和长期（颅缝早闭和智力损害）并发症，在甲亢症状出现时就应该开始治疗。尚不清楚对于生化指标异常的无症状患者是否开始治疗。治疗药物可以选择甲巯咪唑，但起始剂量尚缺乏共识，常用剂量一般0.2~0.5mg/kg/d。对于足月儿，推荐甲巯咪唑0.mg，每日两次（对于3kg左右的新生儿，0.4mg/kg/d）。需每周进行生化和临床评估，直到疾病稳定。对于交感神经兴奋的患儿，如高血压、心动过速和喂养困难，可以加用心得安2mg/d，分两次服用，持续1~2周。住院治疗的患者，应保证足够的液体和卡路里补充和稳定体温。血流动力学不稳定、呼吸困难或心力衰竭的患者，需在NICU治疗，可以考虑波尼松龙2mg/kg/d短期使用。
7.抗甲状腺药物治疗需要持续多久？
因母亲GD导致的新生儿甲亢多为自限性，持续时间主要由母亲来源的TRAb在新生儿循环中的清除率决定。TRAb的半衰期大约12天，根据体内的TRAb水平，新生儿GD通常在出生后6个月内缓解。在治疗期间，应该每周检测甲状腺功能，直到激素水平稳定，随后每两周检测一次，治疗一般持续1~2月。
8.新生儿甲状腺功能是否存在其他的异常？
母亲患有GD的新生儿，除了可能发生新生儿甲亢外，还可能出现一过性甲状腺功能减退、一过性高甲状腺激素血症。临床医生应熟悉甲减的症状，包括喂养困难、疲倦、黄疸持续、肌张力减退、皮肤干燥、腹胀、囟门大、脐疝、生长缓慢等。当甲减诊断确定后，应给予左旋甲状腺素10μg/kg/d进行治疗。
由于母亲GD引起的新生儿甲亢需要早期的诊断和治疗，以预防潜在的高死亡风险。希望通过本文献综述能够有助于临床医生管理这类患者。
参考来源：vanderKaayDC,WassermanJD,PalmertMR.ManagementofNeonatesBorntoMothersWithGraves’Disease.Pediatrics.;(4):e
妊娠期甲亢该如何应对？
作者：医院糖尿病诊疗中心主任王建华来源：医学界内分泌频道
妊娠期甲亢以Graves病（即“弥漫性毒性甲状腺肿”）最为常见，它在孕妇中的发病率高达0.1%～1%。甲亢若不控制，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常等等。
Q1、甲亢孕妇在饮食上应注意什么？甲亢孕妇应多摄入高能量、高蛋白、高钙、富含维生素的食物，同时限制碘的摄入，忌食海带、海鱼、海蛰皮、紫菜等高碘食物。在确保母婴营养的同时，防止病情加重。Q2、“妊娠期一过性甲状腺毒症”与“Graves病”如何鉴别？“妊娠期一过性甲状腺毒症”（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT）又称“HCG相关性甲亢”，发生率占孕妇的2～3%。本病主要发生在妊娠早期，是由于血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，过量的HCG刺激甲状腺表面的TSH受体，引起甲状腺毒症（FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低），常常伴有妊娠剧吐，随着妊娠时间的延长，体内HCG水平逐渐回落，甲状腺功能也逐渐恢复正常。需要说明的是，“GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化，甲亢症状较轻，通常不需要抗甲状腺药物治疗，与真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物，很可能导致甲减，对孕妇和胎儿造成危害。为避免误诊误治，一定要做好两者的鉴别。一般说来，Graves病患者大多都有自身免疫性甲状腺疾病史，主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自行缓解。而“GTT”主要见于孕早期，突出表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状，而甲亢症状相对较轻，患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史，体检甲状腺一般无肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性，患者甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。Q3、服用抗甲状腺药物（ATD）期间可以哺乳吗？传统观念认为，母亲甲亢不能哺乳。但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜㎎/日或MMI＜20㎎/日）的ATD（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时乳汁中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。Q4、甲状腺疾病会遗传吗？自身免疫性甲状腺疾病（如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎）具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示后代一定会患甲状腺疾病。因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，以防患于未然。
妊娠期甲亢有何危害？妊娠期甲亢（主要指Graves病）无论对孕妇还是胎儿都有潜在的危害。可引起孕妇流产、先兆子痫、甲状腺危象、心力衰竭、胎盘早剥等；也可引起胎儿宫内窘迫、宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形等。不仅如此，母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）还可经过胎盘进入胎儿，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。因此，在甲亢没得到良好控制以前，患者暂时不宜怀孕。甲亢病人能否怀孕？但如果患者甲亢控制良好，甲功正常，当前处于小剂量抗甲状腺药物（antithyroiddrugs，ATD）维持阶段或已经停药，则完全可以怀孕；如果患者的甲亢是在妊娠期间新发现的，在向其告知继续妊娠可能面临的风险之后，如果病人选择继续妊娠，则首选ATD（孕早期应选用丙硫氧嘧啶）治疗甲亢，或者在妊娠4～6个月期间给予手术治疗。需要强调的是，如果病情不允许（例如维持期时间太短），患者切勿擅自停药，否则怀孕后很容易导致甲亢病情加重。事实上，在小剂量应用ATD的情况下怀孕，既可确保甲状腺功能正常又不会对胎儿产生不良影响，对母婴双方都很安全。妊娠期甲亢如何治疗？甲亢的治疗方法分三种：即ATD治疗、手术治疗和放射性碘治疗。孕妇甲亢首选ATD治疗,只有在下述情况下才考虑手术治疗：①ATD治疗效果欠佳；②患者对ATD过敏；③患者不能做到规律服药；④患者甲状腺肿大明显、需要大剂量ATD才能控制住甲亢。由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产，故手术时机一般选择在孕中期（即妊娠4～6个月）。孕妇甲亢禁用I治疗，因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲状腺肿大及甲减。ATD主要有两种：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。前者不易通过胎盘，导致胎儿发育畸形的风险较小，缺点是可引起严重肝损害；后者有一定的致畸性，但肝毒性相对较低，故美国甲状腺学会（ATA）建议，妊娠早期（器官形成时期）首选PTU，妊娠中、晚期换用MMI。二者互换比例为：mgPTU约等于10mgMMI。起始剂量：PTU50～mg，每日三次（或MMI10～20mg，每日一次）。患者症状控制、甲功正常后要及时减量。当患者依靠最小剂量的ATD（PTU50mg/d或MMI5mg/d）维持甲功正常数周后，可以停药（但TRAb特别高的患者除外），但为了避免复发，目前多主张维持治疗至妊娠32周后。停药后复发或药物减量后病情又加重者,可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。怀孕期间的药物调整非常重要，必须在专科医生指导的指导下进行。需要注意的是，妊娠期间不宜将ATD与左甲状腺素（L-T4）联用，因其会导致ATD的用量增加；2）普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用。妊娠期甲亢的病情监测孕妇的甲亢症状往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐渐减轻，少数患者（20%左右）甚至可以完全缓解，因此，需要经常监测甲功，根据检查结果及时下调ATD的剂量，甚至停药。一般建议：在孕妇甲功异常时，每2～4周查一次甲状腺功能；孕妇甲功正常后，可延长至4～6周查一次。怀孕期间还应定期测定甲状腺受体抗体（thyrotrophinreceptorantibody，TRAb）的浓度，TRAb可以通过胎盘，如果孕妇TRAb浓度很高，预示患者产后病情容易复发或加重，同时新生儿罹患甲亢的可能性较大（2%～10%），因此，对TRAb阳性产妇，分娩后需要监测母婴双方的甲状腺功能，以便及时采取治疗措施。需要说明的是：由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此，不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。使用ATD治疗的甲亢患者，除了监测甲功以外，还要注意经常检查肝功及血常规。妊娠期甲亢的控制目标ATD可以通过胎盘屏障，大剂量ATD可能会导致胎儿甲减，不仅影响胎儿的智力发育，还可造成胎儿甲状腺代偿性肿大，导致难产。因此，妊娠期甲亢的控制目标是用最小剂量的ATD，力求在尽可能短的时间内使血清FT4水平达到并维持在正常范围上1/3的水平。
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