什么是D-二聚体？——英文缩写D-Dimer。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。

临床意义

测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC，各种血栓）及与纤溶系统有关疾病（如肿瘤，妊娠综合症），以及溶栓治疗监测，有着重要的意义。

纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标。

临床应用

DVT和PE的排除

1.D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病（如DVT和PE等）。

目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查

2.PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff值为阳性（0.5mg/LFEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查。

3.研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。

弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断

大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，比FDP更灵敏，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。

溶栓治疗的监测

1.D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。

2.在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。

另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。

多种疾病引起D-二聚体升高的动态监测

在心脑血管疾病（如心肌梗塞、心绞痛、高血压、冠心病、脑梗塞、脑出血等），恶性肿瘤，手术或创伤后，妊高症、先兆子痫，严重感染，肝脏疾病，肾脏疾病，口服避孕药，绝经后激素替代治疗等许多疾病的发生和发展过程中，都有可能引起D-二聚体的升高，结合临床表现和其他检查，选择恰当时机动态监测D-二聚体的变化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估等提供有价值的信息。

D-二聚体测定较FDP测定的优点

D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP（纤溶蛋白/原降解产物）可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。但是，金乳胶显色的D-二聚体免疫过滤法由于对各种复合有D-二聚体的片断，如来自纤溶蛋白的X碎片复合D-二聚体均敏感，因此使试验的特异性降低。该测定法在定量检测中的实际临床意义尚有待更多临床实践资料的证明。

D-二聚体或FDP测定都可作为纤溶活性增强的某些疾病的辅助诊断，例如DVT、DIC、肾功能衰竭及溶栓疗效判断。理论上，DIC时纤溶形成的小碎片对FDP检测法不敏感，而D-二聚体试验较之敏感。因此某一具体测定方法在疾病诊断中的敏感性尚有待临床资料的结论。

D-二聚体可采用血凝标本（血浆），而FDP是能采用血清标本。后者受血清制备是否完全的影响。

应用价值

D-二聚体和深静脉血栓中的应用

D-二聚体在深静脉血栓（DeepvenousthrombosisDVT）中总的诊断价值和在PE中的诊断价值类似：阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D-二聚体的升高。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95%，特异性为40%，阳性预测值为48%，阴性预测值为95%⑿。JackHirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）（13,14）；BounameauxH⒂等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。

D－二聚体和恶性肿瘤的关系

大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。MasatoshiOya等在一项研究中发现，结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短⒃。孔荣⒄等对例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定。结果发现：急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高．有明显差异（P0.05），缓解期明显低于初发期（P0.05）；恶性淋巴瘤组随分期不同D-二聚体水平不同，实体瘤转移组明显高于未转移组，相比差异有显著性（P0.01）。OsamuTaguchi等⒅将全部肺癌的病人按照所有患者D-二聚体的中间值mg/ul分成两组，高D-二聚体组的生存率比低D-二聚体组低，并且这种预测因素排除了肿瘤分期、组织类型、肿瘤大小对生存期的影响⒆。推测肿瘤患者中高凝血状态是和组织因子依赖的外原性途径和非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。外原性途径被认为是由宿主的单核细胞或者血管内皮细胞激活的（19,20）。非组织因子相关的肿瘤促凝作用被认为是直接激活因子X⒆。尿激酶（Urokinaseplasminogenacticator）激活纤溶是肿瘤的另一个特征（21），肿瘤间质细胞分泌的u-PA由肿瘤细胞表面的u-PA受体结合，不仅激活纤溶酶原，造成纤维蛋白降解；而且激活蛋白水解酶，引起肿瘤宿主界面的基质分解，造成肿瘤的转移和侵袭

D-二聚体和心梗的关系

国内于军(23）等在一项临床研究中发现D－二聚体含量在急性心梗（AcutemyocardiainfarctionAMI）患者中较正常组明显升高（P0.01）。使用尿激溶栓后。心梗组48h后D一二聚体含量均较前下降。RidkerPM(24）等人的一项研究发现：D-二聚体和缺血性心肌病密切相关，后者的发生率随着D-二聚体浓度的升高而增加（P0.01）。升高的D-二聚体预示着未来有较高的心梗的风险，但不是一个独立的的预测因子

D-二聚体和脑梗的关系

BergeE等（27）在一项研究中发现：凝血的激活时脑梗中的一个独立因素，D-二聚体的水平和脑梗的程度线性相关，不管是在入院时还是在出院后，都可以用来判断脑梗患者的预后。FattoriB等发现在单侧的前庭瘫痪中D-二聚体也升高（28）。国内刘强等的研究发现，血浆D—二聚体水平高的患者，再次发作脑梗的几率也相对较高

D—二聚体和肝脏疾病中检测的关系

在肝脏疾病中，血浆D—二聚体的含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关（30)Wilder等测定59例急性和慢性肝病思者血浆D—二聚体，其中48例有不同程度的升高（31)

。Kruskal等对各种肝病患者进行D二聚体测定，发现肝硬化（12l一mg/L）的患者（32）疾病中。晋光荣(33）等发现各型肝炎患者D二聚体水平明显高于对照组并且具有显著性差异（P0．01），患者D二聚体的水平依次为重型肝炎组；肝硬化组；慢性肝炎组中，重度组；急肝组；慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及AT—Ⅲ等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D—二聚体等明显升高，因此D—二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。

D—二聚体在其他一些疾病中的意义

很多疾病，造成体内凝血系统和或纤溶系统的激活，从而造成D—二聚体水平的升高，而且这种激活和疾病的病期、严重程度和治疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测D—二聚体的水平，可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志。

D和胸主夹层的关系

ThomasWeber在对有急性胸痛的病人作了一个前瞻性的研究，所有确诊为胸主夹层的病人D都明显升高，升高的程度和发病到实验室检查的时间与夹层的大小相关，但和病人的预后没有关系

D和系统性红斑狼疮的关系

国内王福党等的研究发现活动期SLE患者血浆D—二聚体明显高于稳定期及健康对照组，稳定期D—二聚体明显下降，活动期患者随着病情的好转和稳定，其血浆D—二聚体水平逐渐呈下降趋势。可能与活动期患者处于高凝状态和纤溶活化因而造成D—二聚体水平升高。提示D可以判断SLE疾病活动性和临床疗效的指标

D和肾病中检测的关系

国内诸葛洪(37）等在对47例儿童肾脏病患者及15例正常健康儿进行血浆D—二聚体和血FDP测定并对15例肾病患儿在应用抗凝治疗前后作动态检测。结果不同肾病患儿血D—二聚体值均高于正常几组，其中以肾病组升高更为显著（P0．01）；15例肾病患儿动态检测结果表明经过抗凝治疗后血D一二聚体值下降并接近正常。结果提示：在无临床栓塞表现的儿童肾脏病测定D—二聚体可间接预测高凝状态存在，并可作抗凝药物治疗的依据和预后估计。D—二聚体结果提示三组病儿的D—二聚体值均高于健康儿组（P0．05）。

血栓导向示踪剂

诊断体内血栓的方法有多种，但存在着特异性不强、敏感性不高等问题，能够定位的诊断大多数是有创的。因此学者们利用D—二聚体只存在于交联纤维蛋白及其分解产物中、而不见于非交联纤维蛋白和纤维蛋白原中的原理，将抗D—二聚体单抗标记放射性核素，在抗体与抗原特异性结合过程中，可将放射性核素携带到血栓局部，再用放射性核素检测仪监测体内放射性核素的分布，从而达到利用导向示踪剂定位诊断血栓的目的。Bautovich等人用标记抗D—二聚体单抗〔DD-3B6/22），然后将锝－99—DD—3B6/22注入临床已诊断为下肢深静脉血栓（DCT）的20例患者血管内，之后在不同时间检查病人体内放射性免疫复合物的分布。结果在注射后2、6h组，18个病人在下肢血栓形成部位均有明显放射免疫复合物显示，其中1个病人经胸部扫描被证实合并有肺栓塞〔PE）。20个病人中有19人在此项检测前已接受了肝素治疗。放射免疫复合物剂量末引起病人任何不良反应。作者认为这种血栓导向示踪剂可作为无创性诊断DvT和PE的1种方法，并不受肝素治疗的影响（41）。Ciavolella等人后来的实验进一步证实，锝－99标记的抗D—dimer单抗，对静脉血管诊断敏感性和特异性强，而且能够定位诊断

局限性

临床实践发现，既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。D-二聚体监测对远端血栓的敏感性低。高滴度的类风湿因子、雌激素治疗、卵巢癌肿瘤标志物CA等可引起D-二聚体水平假性升高。由于D-二聚体检测的特异性较低（即针对某一疾病的诊断特异性），故在大多数情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目。近年来对于D-二聚体阳性结果与临床转归及预后价值的研究多为回顾性分析，样本量较小，定量分析少，尚不具备普遍意义。虽然目前国内D-二聚体的检测呈现迅速增长的势头，与方法学、质量控制、标准化以及临床应用相关的问题还很多，需要我们去深入研究。

然而，D-二聚体却对治疗有指导作用，就本人对D-二聚体阳性的，已确诊DVT的治疗过程中，有一个体会，即D-二聚体阳性的DVT病人，对抗凝及溶栓敏感，近期疗效好，但DVT容易复发，而D-二聚体阴性的DVT病人，对抗凝及溶栓一般敏感，但DVT治愈后复发率低，因此，从这一角度来说，如果有条件的话，DVT确诊后检验一下这一指标可以指导治疗，判断预后。

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