边医院
医院心内科主治医师，长期致力于心血管内科临床工作，擅长高血压、心力衰竭和重症心脏病学等心血管内科工作。中国医师协会高血压专业委员会第一届青年委员，天津市心脏学会理事，天津市心脏学会高血压和心力衰竭专业委员会常委委员兼秘书长，中国来华留学生教育委员会（医学专业）委员，医学论坛报全科医师版《心电图学习》栏目专栏作者科研方向为高血压管理和分子生物学研究，共发表国内外学术论文10余篇。
随着社会转型升级、生活工作节奏加快，导致青中年高血压患病率逐年提高，在许多城市患病率已接近20％。而据年全国人口第六次普查发现，在各大城市平均结婚年龄延迟，男性达29岁，女性达27岁，全国平均生育年龄达29.1岁。婚育年龄的增大致使妊娠期高血压疾病成为困扰妇女和医师的重要问题。在我国妊娠期高血压疾病的发病率达5.6％～9.4％，包括慢性高血压、妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压合并子痫前期/子痫等4类，增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭等风险，是孕产妇和胎儿死亡的第二大原因。由此给准妈妈们带来巨大的心理负担：1.高血压患者是否适合怀孕；2.孕前要做哪些检查；3.孕期有什么注意点；4.是否可以继续服用降压药?以下是一例慢性高血压合并妊娠患者的管理经历，供大家参考。
一、病例介绍患者女，32岁，银行职员，自诉发现高血压3年，有高血压家族史。日常生活、工作中并无头痛、头晕等特殊不适。长期服用替米沙坦80mgqd治疗，血压可控制于/80mmHg左右，最高达/mmHg。体形较胖，BMI：65/1.＝25.4kg/m2，其余心、肺、腹、血管等查体均正常。年上半年因计划妊娠就诊于我院高血压门诊。
二、病例诊断评估?1.妊娠前评估：评估高血压患者是否适合妊娠目的是评估慢性高血压合并妊娠的安全性。因为一旦启动妊娠，心血管系统负担加重，但为避免药物治疗影响胎盘血流、致畸或胎儿发育等在妊娠期间一般不会选择继续应用阿司匹林和他汀类药物，因此降压药物使用种类受限且应用也不充分，使得高血压高危孕妇在妊娠期间发生子痫前期／子痫、心力衰竭、肾功能衰竭、心脑血管事件风险大增，使孕妇处于两难境地。因此妊娠前评估是需要筛选出高危患者，提出不宜妊娠的警告，保障妇女生命安全。主要内容包括血压水平、靶器官损害、合并的其他心血管病危险因素、正在应用的降压药物与疗效等。不宜妊娠情况包括重度高血压，经适合妊娠期应用的降压药治疗后仍不能控制血压至/mmHg以下者（美国指南建议为＜/mmHg）；严重靶器官损害，如心力衰竭、大量蛋白尿、中重度肾功能不全、心脑血管病史等；继发性高血压，尤其是肾功能不全、肾动脉狭窄或嗜铬细胞瘤等。
?2.血压水平评价：发现该患者自我报告在服用替米沙坦80mgqd基础上家庭自测血压为/80mmHg左右，劳累、休息不佳时超过/90mmHg；两次诊室血压测量平均值为/85mmHg；24小时动态血压监测示全天平均/73mmHg，白天/80mmHg，夜间/64mmHg（图1）。
?3.靶器官损害评价：示心电图（－）、超声心动图示左室壁对称性肥厚（12mm）、左心房增大（39mm）等，尿常规pro(＋)，24小时尿微量白蛋白45mg/24h，24小时尿蛋白总量为mg/24h，Cr67μmol/L，BUN7.2mmol/L，eGFR＝ml/min，颈动脉超声未见内中膜斑块。
?4.其他心血管病危险因素评价：空腹血糖：5.5mmol/L，OGTT（－），血脂：TC4.83mmol/L，TG2.17mmol/L，LDL-c2.85mmol/L，HDL-c0.95mmol/L，无吸烟史，高血压家族史，无心血管病家族史。
?5.继发性高血压原因筛查：从临床表现、体检、病史、高血压家族史、肥胖等支持原发性高血压，筛查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、甲状腺功能、立卧位RAAS、24小时尿皮质醇、24小时尿VMA、肾上腺、肾、肾动脉彩超均无特殊发现。
?6.评估结果：血压水平：无药物治疗属3级高血压，常规剂量药物治疗控制良好；靶器官损害：轻度亚临床靶器官损害；继发性高血压筛查：不支持继发性高血压；无其他重要心血管病危险因素。
?7.结论：非高危高血压患者，适合妊娠。但据文献报告仍存在约15％的可能出现子痫前期/子痫。
三、治疗过程及结果?1.妊娠前准备：主要目的是调整降压药种类、控制血压、健康教育和生活方式改善。计划妊娠前半年，应停用ACEI/ARB，改用适宜妊娠期应用药物（指南建议为钙离子拮抗剂和／或β受体阻滞剂），控制血压于/mmHg以内。同时指导患者积极改善生活方式，适度限盐（6～12g/d），控制饮食，适当体力运动，控制体重于理想水平（BMI＜25kg/m2）。学习和掌握家庭血压自测方法，学习妊娠期高血压疾病相关知识，了解慢性高血压合并妊娠可能出现的并发症和临床表现。该患者初始停用替米沙坦后改用硝苯地平控释片，患者出现心悸、下肢水肿等副作用，再改为拉贝洛尔mgbid，可控制血压于/85mmHg。经饮食控制和运动后体重控制于60kg，BMI23.4kg/m2。患者于年下半年进入妊娠期。
?2.妊娠中的监测：目的是监测血压水平和其他临床表现，及时发现子痫前期和子痫，接受相应治疗甚至终止妊娠。主要指标包括血压（家庭自测血压，必要时24小时动态血压）、体重、下肢水肿、血常规、尿常规、肝肾功能等。该患者的监测数据见下表。如果是妊娠期高血压（指妊娠20周后新出现高血压）患者出现高血压、下肢水肿、蛋白尿可诊断为子痫前期。但对慢性高血压患者是否合并子痫前期要仔细鉴别。因为部分高血压患者妊娠前就存在蛋白尿，妊娠期也可能出现生理性蛋白尿增多和轻度水肿。是否出现子痫前期主要鉴别点在于血压是否控制困难、蛋白尿是否明确增加、肝肾功能是否受损、是否存在血小板减少和凝血功能异常等。本例患者于24周出现尿蛋白（＋＋）伴水肿，使患者家庭高度紧张。但经检查肝肾功能、血常规等均未发现异常，24小时尿蛋白为mg/24h并无明显增多，血压仍控制良好。我们考虑蛋白尿系慢性高血压的长期靶器官损害所致，只是在化验上有小的波动，不考虑合并子痫前期。建议继续观察。经观察在后续随访中蛋白尿并无增多，血压、肝肾功能均稳定。
?3.降压药物选择和降压目标：首先应该指出对于孕妇目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。美国指南建议妊娠妇女降压药物首选甲基多巴，该药国内不能获得。国内专家共识建议使用硝苯地平控释片等钙离子拮抗剂、拉贝洛尔等β受体阻滞剂，禁忌使用ACEI/ARB类药物。如出现心力衰竭、水肿等情况也可选用利尿剂。不建议在妊娠期过于严格的控制血压，一般建议控制在/mmHg以下。此数据的基本出发点是为了在控制母亲的高血压靶器官损害和心血管事件与保证胎盘血供、维持胎儿健康生长发育之间寻找平衡点。并无更多RCT研究支持更严格的控制血压有利于母子的共同获益。妊娠期高血压诊断与治疗中国专家共识对于药物的建议见下表2、表3。
本例患者在妊娠前需要常规剂量替米沙坦控制血压，在无药物治疗状态下血压可高达/mmHg，并伴左室肥厚和轻度蛋白尿，我们认为在妊娠期停用降压药不合适，可能会使高血压失控并致更严重的靶器官损害甚至危及母子。为保证母子安全和规避医疗纠纷在降压药选择上我们建议严格遵循指南、专家共识和药品说明书建议。本例在我们随访管理下，妊娠期坚持监测，低盐饮食，适度运动，体重按孕期增加合理，整个妊娠期均坚持应用拉贝洛尔，根据血压水平调整剂量，家庭监测最高血压/mmHg，最低血压/75mmHg，平均约/85mmHg。
?4.结局：用我们的知识，让高血压患者科学、安全的渡过妊娠期，本例患者于年中，孕39周顺产一健康男婴，新生儿体重3.5kg，母子平安。
四、小结妊娠合并慢性高血压管理中既要降压保证母亲安全，也要避免过度降压影响胎盘血流，目标血压＜/mmHg；管理中应监测血压、体重、下肢水肿程度、尿蛋白、血小板、肝肾功能，警惕子痫前期和子痫出现，并与产科医师紧密合作；在降压药物治疗上应严格遵循指南和专家共识，充分沟通，谨防医疗纠纷出现。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年08月刊P转载须经授权并请注明出处。
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