北京治疗扁平疣医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/210119/8605173.html
随着医学的进步，慢性肾脏病（CKD)女性患者妊娠率较前升高，总体胎儿活产率明显增加。但是，CKD患者妊娠仍存在较大的风险：孕妇不良结局包括原有肾脏损害加重、发生急性肾损伤和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期（PE）等；胎儿不良结局包括死胎、胎儿生长受限（FGR)和早产等。
因此，为了减少妊娠对母体肾脏的损害，减轻对孕妇和胎儿结局的不利影响，肾脏科和产科医师需要规范地评估CKD患者妊娠的风险，确定最佳妊娠时机，稳定患者的病情，妊娠期严密监测以早期发现孕妇和胎儿并发症。
近期，中国肾脏病和产科领域专家借鉴国内外近期有关CKD妊娠临床研究文献及结合国内临床实践，制订了CKD患者妊娠指南，旨在指导CKD患者妊娠、加强妊娠管理、提高妊娠成功率、减少妊娠并发症、提高母婴存活率，改善我国CKD患者妊娠结局。
CKD患者妊娠时机推荐CKD早期血压控制正常、尿蛋白定量1g/24h的患者可考虑妊娠，但仍需认识妊娠的风险。以下CKD患者不推荐妊娠：
?CKD3～5期患者。
?高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。
?伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量1g/24h至少6个月。
?活动性狼疮性肾炎（LN）增加肾病复发、早产和PE的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。
?伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。
?LN和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病不适合妊娠的评估见相关指南。
以上情况CKD患者如仍有强烈妊娠意愿，需要肾脏病医师和高危妊娠产科医师的密切随访及新生儿重症监护病房（NICU）支持治疗。
鉴于透析患者的生育能力下降，强化透析需每周透析时间增加到36h，才能提高胎儿的活产率，且即使强化透析，患者妊娠风险仍然很高。出现病理妊娠后，药物或手术终止妊娠时孕妇大出血等风险明显增加。同时由于国内透析条件的限制，不推荐血液透析和腹膜透析患者妊娠。
肾移植受者在医师的指导下，依据病情及治疗情况，择期妊娠。大部分肾移植孕妇较非妊娠患者远期移植肾功能无显著差异，但不良妊娠结局的风险较健康人群高。胎儿丢失率、PE及感染发生率高，尤其是妊娠前SCrμmol/L，伴高血压和糖尿病的患者。妊娠期移植排斥反应总体发生率仅为4.2%。肾移植受者如有生育意愿，移植后需要一段稳定的时间，调整药物至妊娠相对安全的抗移植排斥方案，且不影响移植肾功能，降低妊娠期急性排斥的风险。欧洲最佳实践指南推荐延迟到移植后24个月妊娠。美国移植学会推荐移植后至少1年妊娠，并满足以下标准：1年内无移植排斥反应；肾功能良好且稳定（SCrμmol/L)；无或微量蛋白尿；无致胎儿毒性的急性感染；稳定且无致畸作用的抗移植排斥药物。
CKD患者妊娠管理为使CKD孕妇获得更好的结局，需要多学科共同支持，加强CKD妊娠管理，包括妊娠前管理、妊娠期管理、分娩期管理和产后管理，强调CKD原发疾病和高血压的控制及相关并发症的处理，其中PE的预防、诊断和治疗参见妊娠期高血压疾病诊治指南。
妊娠前管理
推荐CKD女性患者在尝试受孕前3～6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂获得疾病的缓解；疾病缓解前要严格避孕，避孕措施只推荐含孕激素的制剂；对于育龄期女性，尽量避免使用对生育能力有影响的药物。
1.避孕
所有CKD女性患者在疾病缓解前均要严格避孕。避孕措施只推荐含孕激素的制剂，包括只含孕酮的片剂、肌内注射剂和宫内节育装置。而含雌激素的制剂有增加血栓发生和加重高血压的风险，因此伴高血压、血管疾病、大量蛋白尿或吸烟的女性都应避免使用，尤其是患有血管疾病者禁用。工具避孕不可靠，不推荐作为唯一的避孕方法。
2.生育能力
原发疾病和治疗药物都影响患者的生育能力。肾功能损害加重，体内激素水平异常，不孕率增加；药物不良反应、疲劳、抑郁症和使用免疫抑制剂都可导致性功能障碍，生育能力下降。
环磷酰胺可直接造成卵巢损伤，口服给药较静脉给药对闭经的影响更持久，因此建议静脉给药，并谨慎选择使用剂量和疗程。育龄期女性尽量避免使用环磷酰胺，可选择其他合适的药物物如吗替麦考酚酯、钙调蛋白抑制剂、硫唑嘌呤和利妥昔单抗治疗LN、肾病综合征和血管炎等免疫性肾小球疾病。辅助生殖技术有增加CKD女性妊娠的可能性，但目前尚无研究来指导临床实践。
3.疾病优化管理
任何活动性肾脏疾病都有可能导致不良妊娠结局，推荐至少在尝试受孕前3～6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂以获得疾病缓解。对无需使用免疫抑制剂的患者，肾素血管紧张素系统（RAS)抑制剂是主要的减少蛋白尿的药物，推荐RAS抑制剂使用直至尝试受孕。
妊娠期管理
CKD患者的妊娠期管理包括血压管理、药物管理、实验室检查、胎儿监测及分娩期注意事项（见表1），肾脏科医师应重点
