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Vol.1

病例摘要

基本情况

患者女性，17岁，体重kg，突发意识不清伴反复四肢抽搐三小时急诊入院，否认妊娠史。

入院诊断

诊断为妊娠，孕9月+，子痫抽搐昏迷。

手术方式

拟在气管插管全身麻醉下行急诊剖宫产。

既往病史：

无既往手术史

无过敏史

近期无感冒，咳嗽，无哮喘史

平素血压情况不详

其他：

心电图正常，血常规指标未见异常。尿蛋白++++，SpO%，血压/mmHg

听诊双肺未闻及明显啰音

急诊处理：

予尼卡地平、硫酸镁、冬眠合剂

经口插管，手控呼吸

Vol.2

麻醉过程

Vol.3

知识要点

妊娠期高血压

定义

●妊娠期高血压可以分为妊娠期高血压疾病（PIH，通常又称子痫前期）、慢性高血压合并妊娠和慢性高血压合并子痫前期。

●子痫前期通常定义为：孕20周后收缩压大于mmHg或舒张压高于90mmHg，伴有蛋白尿（＞mg/d），并且在产后48h缓解。

●子痫是在妊娠期或产后新发的惊厥抽搐或不能解释的昏迷，伴有子痫前期的症状或体征。

●HELLP综合征：即溶血、肝酶升高和血小板减少综合征,是重度子痫前期的一种特殊情况,表现为病情短时间内急剧恶化,产妇可出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰竭、肺水肿、脑水肿、肝被膜下血肿，甚至导致产妇死亡。

子痫前期

诊断标准（美国妇产科医师协会ACOG）

重度子痫前期诊断标准：

子痫前期伴有下面任何一种表现：

病理生理改变

麻醉管理

术前评估

●基本情况：年龄、身高体重、禁食时间

●产科情况：孕周、胎次产次、特殊孕产史等

●孕期血压情况及目前生命体征、精神状况

●用药情况：降压药、抗凝药、解痉药等

●心肺功能：有无心力衰竭、肺水肿

●凝血功能检查及血小板计数

●水肿情况：是否累及气道

●手术指征

麻醉评估时应集中在气道检查、母亲血流动力学和凝血功能及液体平衡方面

麻醉选择

椎管内麻醉

椎管内麻醉的优点：

①产妇血压较平稳,能为子宫胎盘提供较好的血供；

②可以通过硬膜外逐步注射局麻药缓慢调定麻醉平面；

③减少快速静脉补液造成液体超负荷及肺水肿。

注意：

①若血小板计数50x10^9/L，禁用椎管内麻醉。

②重度子痫前期的产妇常对血管收缩药物产生过度反应，导致血压急剧升，应从小剂量开始给药。

③强调在拔除硬膜外导管前也必须确认血小板计数恢复至正常水平。

全身麻醉

保证气道安全：

●子痫前期患者气道软组织或喉水肿，可能导致困难插管，因备好较小号的气管导管、喉罩。

高血压反应：

●直接喉镜检查和气管插管造成的高血压反应，可以用阿片类药物（如瑞芬太尼）和β受体阻滞剂（如拉贝洛尔）降压

●应行有创血压监测。

肌松监测：

●硫酸镁抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，延长多种非去极化肌松药的作用时间并增加其效能。因此应减少非去极化肌松药剂量，最好在肌松监测下用药。

全身麻醉

围术期处理

子痫

终止惊厥

◆硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物

◆当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐

◆子痫患者产后需继续应用硫酸镁24~48h

建立气道

◆在惊厥抽搐的过程中，可通过简易呼吸器和面罩进行补充供氧，软的鼻咽通气道可改善供氧

◆监测母亲的脉搏氧饱和度

◆必要时行气管插管

预防并发症

◆预防低氧血症和误吸

◆严格控制液体摄入量，每小时不超过ml，降低发生脑水肿的风险

◆必要时使用药物控制血压

◆麻醉前必须进行凝血功能检查

并发症

肺水肿

血压升高，左房左室压力增大，肺静脉压升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入肺间质及肺泡内形成急性肺水肿。

心衰

主要表现为胸闷、气短、乏力、不能平卧，可有面色苍白或紫绀，两肺底闻及广泛湿啰音。

脑水肿

大范围脑水肿主要表现为感觉迟钝和思维混乱，个别患者可出现昏迷，甚至脑疝。

胎盘早剥

子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，导致胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。

Vol.4

随访讨论

01

术后CT：双肺渗出伴实变

02

术后予降压、镇静、解痉、抗感染治疗

03

术后3天拔管后低氧、烦躁，再次插管，术后5天气管切开，术后10天脱机，12天转出SICU，16天出院

TheEnd

作者：钟振宇

编辑：杨玉萍

审核：刘苏