编者按

　　全球高血压患病率已高达三分之一，特殊人群的高血压管理尤其需要 　　随着年龄的增加，单纯收缩期高血压（ISH）发病越来越多。究其原因，大动脉顺应性的降低是其主要发生机制。ISH风险越高，治疗越复杂。治疗ISH时既要降低收缩压，又要避免舒张压过低，需要尽量实现两者间的平衡。就药物治疗而言，对大多数ISH患者而言，利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）无疑是最佳选择。了解ISH的流行病学特征、发病机制，才能更好地掌握其降压目标并选择合理的处理策略。

　　ISH流行病学特征、发病机制、临床特点

　　目前国际指南及相关研究公认的ISH定义为收缩压≥mmHg，舒张压≤90mmHg。鉴于诊断标准、年龄、性别、种族及研究方式不同，ISH的发病率存在很大差异。究其根源，ISH发生的主要机制是大动脉顺应性减退，我国年龄≥60岁的人群患病率可达25.1%。

　　就临床特点而言，ISH多发于老年人，血压波动大，易发生直立性低血压，造成靶器官的缺血性损害；通常并发症较多且严重，因收缩压增高所致的左室肥厚、心力衰竭及猝死风险较高；易出现假性高血压，即普通的袖带测压法所测的血压值高于动脉穿刺直接测得的血压值；患者常合并冠心病、高脂血症、糖尿病、肾功能不全等，使治疗复杂化。

　　ISH尤其是脉压增宽是心血管疾病的独立危险因素，Framingham研究显示，DBP90mmHg时冠心病风险会随收缩压的增高而增加，脉压每增加10mmHg，心血管疾病风险可增加20%。与之对应，SHEP、Syst-Eur及Syst-China研究显示，对ISH患者进行降压治疗可使致死及非致死性冠状动脉事件、致死与非致死性卒中、全部心血管事件分别减少25%、37%和32%，使心血管死亡率及总死亡率分别降低25%和17%。

　　ISH处理策略

　　★总体治疗目标

　　治疗ISH时既要降低收缩压，又要避免舒张压过低，需要尽量实现两者间的平衡。降低收缩压的主要目的是最大限度降低心血管病致残和死亡总风险。ESH/ESC等指南均推荐ISH患者的收缩压控制目标为mmHg；版中国高血压指南则建议，当舒张压60mmHg时，若收缩压mmHg可观察暂不用药；若收缩压为~mmHg则可谨慎应用小剂量降压药；若收缩压≥mmHg则务必应用小剂量降压药。鉴于舒张压低于维持重要器官灌注所需水平时，心血管病发生率会增加，从HOT及SHEP研究结果来看，如患者能耐受，应保持舒张压不低于60mmHg。

　　★治疗措施

　　ISH的治疗可分为非药物治疗与药物治疗两大方面。就非药物治疗而言，主要是积极改善生活方式，限盐、限酒、经常运动、控制体重、避免精神过度紧张；并积极消除高血压及心血管疾病的危险因素如肥胖、吸烟、糖尿病、高脂血症及胰岛素抵抗等。

　　药物治疗治疗原则是：①降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量，预防或逆转长期高血压所导致的心、脑、肾靶器官重塑，但对电解质及其他危险因素无不良影响；②小剂量起始用药并逐渐增加，缓慢降压；③联合用药尽量减少不良反应，选用适合个体的最小剂量长期维持；④应用新药或增加剂量前后，应测量坐位及立位血压，以警惕直立性低血压的发生；⑤坚持个体化用药；⑥建议使用长效降压药，使每日服药后谷峰比值50%。目前，常用的五大类降压药分别是利尿剂、CCB、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。各指南均推荐，如无特殊情况及禁忌证可首选利尿剂或CCB治疗；若患者伴有肾病、糖尿病，宜选用ACEI或ARB药物；若伴冠心病、心力衰竭，可选用β受体阻滞剂及ACEI药物。大多数ISH患者要达到治疗目标，可能需要从一开始就进行联合治疗。就联合治疗而言，对很多ISH患者来说，ACEI+CCB是非常有效且耐受性良好的选择。

儿童青少年高血压特点及诊治策略

第三军医大学全军高血压代谢病中心祝之明

　　全球各地儿童及青少年的高血压防控形式日益严峻，儿童及青少年高血压易发展为成人高血压，并可导致靶器官损害，严重影响儿童及其青少年期甚至是成年后健康。了解儿童及青少年高血压的流行现状、影响因素，做好诊断评估，并积极采取综合干预，才能将儿童及青少年高血压的危害降至最低。

　　流行现状

　　近年来，儿童及青年少血压呈上升趋势，全球各地儿童高血压患病率达2.2%~5.4%，高血压前期患病率也非常高。与成人高血压相比，儿童及青少年高血压漏诊率更高，为该人群血压管理带来极大挑战。在儿童及青少年中，高血压可导致左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度增加以及肾功能损害。其中左心室肥厚最为常见，发生率可达20%~41%。高体质指数（BMI）、最大运动心率及男性均是其独立危险因素。另外，儿童血压存在独特的“轨迹”现象，处于某血压百分位数的儿童及青少年经过一段时间后，其血压值仍然保持在原来血压百分位数上相对不变，且基础年龄越大，“轨迹”现象相关程度越高。故儿童期血压增高在一定程度上可预测成人期高血压的发生风险。

　　影响因素

　　儿童及青少年高血压可分为原发性高血压与继发性高血压两种类型，以后者为主可占75%~80%。前者与肥胖、种族差异、母亲妊娠期遗传因素、环境因素、胎儿生长发育、高胰岛素血症及胰岛素抵抗密切相关；后者可分为肾性、血管性、肾上腺性及其他因素所致几大类，以肾脏疾病最为常见。从干预角度来讲，超重及肥胖是儿童与青少年高血压最重要的危险因素，食盐摄入量在儿童及青少年高血压的发病中也发挥了重要作用。小幅降低食盐摄入量即可引起血压下降，并有可能减少血压随年龄增长而增高的增长量，从而大大降低心血管疾病发生风险。

　　诊断评估

　　对儿童及青少年高血压进行诊断时，首先务必采用标准测量程序进行血压测量。测量时，若3次或以上不同时间平均收缩压和（或）舒张压≥同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数（P95），视为存在高血压；处于同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的P90~P95之间或血压/80mmHg视为高血压前期；同性别、年龄和身高的儿童青少年血压P90者视为正常血压。我国采用收缩期Korotkoff第一音、舒张期Korotkoff第四音和舒张期Korotkoff第5音的性别、年龄第50、90、95及99百分位数对儿童及青少年高血压进行评判。

　　儿童及青少年高血压确诊后，应进一步进行危险分层，并进一步综合评估其病因、靶器官损害、其他心血管疾病、血压水平真实性以及其他并发症，确定是否存在白大衣现象。必要时为明确诊断（尤其是白大衣高血压）、评估血压变化、降压药效果及高血压导致脏器损伤的危险性，还应进行动态血压监测。

　　综合干预

　　就干预原则而言，年美国国家高血压教育计划协作委员会建议，对儿童及青少年高血压前期患者应着重进行生活方式调整，合并糖尿病或靶器官损害者启动药物治疗；对高血压Ⅰ期者，若有药物治疗指征应启动药物治疗；对高血压Ⅱ期者，则一经诊断应立即启动药物治疗。

　　就干预目标而言，对原发性高血压或未合并靶器官损害的患者，应将血压降至P95以下；对合并肾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害者，应将血压降至P90以下，以减少靶器官损害，降低远期心血管疾病发病率。

　　就具体干预措施而言，可分为非药物治疗与药物治疗两大方面。其中非药物干预主要为积极调整生活方式，包括减重、适量运动、充足睡眠、合理饮食、限盐、戒烟/戒酒，并积极进行健康教育；药物治疗则应坚持“单一用药、小剂量开始、监测血压和注意不良反应”的原则，对有适应证者，如症状性高血压、继发性高血压、高血压合并靶器官损害、1型和2型糖尿病并高血压以及非药物治疗降压效果不明显者实施。具体药物选择的话，对原发性高血压患者可单药治疗，如ACEI或ARB类药物及CCB；对肥胖相关高血压可首选ACEI类药物；对存在β受体亢进或交感兴奋者可首选β受体阻滞剂；对肾病激发性高血压患者可首选利尿剂；对严重高血压，可首选联合用药；对高血压急症患者，可首选硝普钠。尤其需要强调的是，当患儿出现高血压危象时，临床主要表现为高血压脑病，将首选静注硝普钠，且降压不宜过快，6小时内降低1/3~1/2，48~72小时内降至接近正常水平；后可口服卡托普利或CCB，同时还应积极控制惊厥、降低颅压，注意心肾功能状态，对伴有肾功能不全者必须调节好水电解质平衡。

（来源：《国际循环》编辑部）