曹恵敏编译；贾丽洁徐子锋审阅
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
背景产时发热有多种原因，包括感染性的和非感染性的，与新生儿的不良结局相关，如新生儿肌张力减退、需要辅助通气、心肺复苏、新生儿癫痫和脑瘫等。炎症因子白介素6（IL-6）可以诱导炎症反应和发热，研究表明，IL-6水平增高与产妇产时发热有关。
硫酸镁对新生儿大脑具有保护作用，可以降低早产儿中度至重度脑瘫的风险，但其机制尚不清楚。在大鼠模型中，硫酸镁可以抑制IL-6诱导的孕鼠体温升高。另外，在一项小型临床研究中，早产产妇在保胎治疗中使用硫酸镁可导致产妇的中心体温下降。本研究的目的是评估产时硫酸镁的使用是否与产妇发热有关，并推测与未使用硫酸镁相比，产时使用硫酸镁治疗能降低产妇发热的发生率。
方法对年至年间，医院(芝加哥，伊利诺伊州)所有分娩病例的电子病历数据进行采集并分析。一般资料包括年龄、种族、BMI指数，产科相关资料包括孕周、孕次、产次、分娩类型（自然分娩或催产）、B组链球菌情况（阳性、阴性或未知）、住院时间，分娩资料包括胎膜破裂的时间和方法（人工或自然）、分娩方式和时间、剖宫产指征、子痫前期及严重程度、使用催产素引产情况、绒毛膜羊膜炎以及分娩期间使用硫酸镁的情况，另外还有分娩镇痛的方法（腰硬联合镇痛或硬膜外镇痛）和时间。
与体温相关的数据包括产程中的最高温度以及退热剂、抗生素和阿片类药物使用情况。新生儿的数据包括1分钟和5分钟的Apgar评分、儿科医生是否在场（仅在出生时需要进行儿科评估时呼叫）、是否需要进行新生儿复苏、脐带血血气值、以及新生儿是否进入新生儿ICU（NICU）和新生儿死亡情况。产程持续时间、入产房至最高体温的时间、开始椎管内分娩镇痛至最高体温的时间、以及胎膜破裂至最高体温的时间等也纳入统计分析。
主要观察指标为产妇发热情况，定义为在入住产房至分娩期间体温高于或等于38.0℃。使用多变量逻辑回归模型评估与产妇发热相关的因素。倾向性评分用于减少非随机使用硫酸镁的潜在偏倚。
结果本研究最终纳入了名产妇，其中名（10.1%）产妇出现发热，名(2.0%)产妇使用了硫酸镁治疗。产程中发生发热的产妇的最高体温中位数为38.2℃（四分位数（IQR），38.1-38.5℃），而未发生发热的则为37℃（IQR,36.7-37.3℃）。发热的危险因素包括初产妇、肥胖、产程延长、使用椎管内分娩镇痛，并与剖宫产率增加有关。
与未使用硫酸镁治疗的产妇相比，使用硫酸镁的产妇可能是那些更年轻的、黑人或西班牙裔、肥胖、初产妇、早产以及患有子痫前期的人群，并且更有可能需要引产，需要使用抗生素、对乙酰氨基酚和阿片类药物，以及通过剖宫产分娩。
未使用硫酸镁治疗的产妇比使用硫酸镁治疗的产妇提前78分钟达到产程期间的最高体温。在使用椎管内分娩镇痛的发热产妇中，硫酸镁的使用与硬膜外导管放置和发热之间的时间间隔增加有关（未使用镁8.5h[IQR,6.2-11.4h]vs使用镁9.8h[IQR,7.4-16.9h]，P=0.）。
在发热与未发热的两组产妇中，新生儿结局也有所不同。在发热组中，产前胎儿死亡以及分娩后新生儿死亡的发生率较高，更可能需要呼叫儿科医生到场支持，更可能发生酸中毒、低氧血症以及更可能进入NICU。
使用硫酸镁治疗的产妇发热率（6.0%）低于未使用硫酸镁的产妇（10.2%）。根据多变量逻辑回归分析，使用硫酸镁治疗与降低产妇发热的发生几率相关（调整后的比值比[aOR]=0.42[95%CI，0.31-0.58]），在倾向匹配后（每组N=），接受镁治疗的产妇发热的几率更低（比值比=0.68[95%CI,0.48-0.98]）。
图1流程图
表1分娩特征
表2使用镁治疗的分娩特征
表3新生儿结局
表4与产时发热相关的变量
结论产程期间使用硫酸镁可预防产时发热。
点评本研究最重要的一个发现是，产程期间使用硫酸镁治疗与降低产时发热的发生率有关。产妇发热增加新生儿进入NICU的风险，但在本研究中，硫酸镁的使用并没有减少新生儿进入NICU的比例。考虑到硫酸镁的使用可能会对新生儿产生一些短期的副作用，硫酸镁是否影响发热相关的新生儿结局仍需要进一步研究。
产时发热可能有多种原因引起，包括炎症反应、病毒或细菌感染，非感染因素包括某些药物的使用、椎管内分娩镇痛等。椎管内分娩镇痛是产时发热的一个危险因素，年lancet首次发表研究成果报道，分娩镇痛的发热产妇是非分娩镇痛发热产妇的9倍[1]，目前确切的机制仍不明确，可能与由IL-6介导的潜在的全身性和/或区域性炎症反应相关。有文献报导，在硬膜外分娩镇痛开始时，硬膜外给予地塞米松的产妇，表现为发热减少以及IL-6水平降低的趋势。
硫酸镁是如何调节体温的机制目前也不完全清楚。镁导致的外周血管扩张可能加速了中心体温的下降；在持续使用硫酸镁且没有外周血管扩张的情况下，寒颤阈值降低了0.3℃。因此，有可能是镁对外周与中枢神经系统的结合效应产生了中心体温的下降。另外，高镁饮食的摄入与降低全身炎症细胞因子水平有关，例如IL-6，因此硫酸镁可能减弱了全身炎症级联反应，并降低了产妇的发热风险。
本研究以是否使用镁剂进行分组，二组的样本量分别为例和例，使用镁剂组和没有使用镁剂组的产妇的椎管内分娩镇痛率分别为89.1%和89.2%，没有统计学差异，但椎管内分娩镇痛作为独立危险因素可以使产妇产时发热率增加9倍在[1]，同时二组对乙酰氨基酚使用比例分别为35.6%和7.8%，对乙酰氨基酚可以显著降低体温，混杂因素较多的前提下得出了使用镁剂的发热率为6.0%，低于没有使用镁剂组的10.2%，说明镁剂可以有效降低产时发热这一结果的证据不足。同时其他方面也存在一些不足，例如回顾性研究很难保证提取数据的准确性，难免存在一些错误。另外，研究数据中获得的仅为最高体温，无法评估发热开始的时间、镁的使用与椎管内镇痛之间的相互作用。大约34.4%的病历缺少最高体温的数据，因而无法知晓这些缺少的数据是否与纳入分析的数据有显著的区别。使用硫酸镁进行治疗的持续时间以及总剂量也没有相应的数据，因此也无法了解产妇体温的变化与硫酸镁是否存在剂量依赖效应。最终还需要进一步前瞻性研究控制混杂因素的前提下得出硫酸镁和产时体温变化的量效关系。
参考文献：
[1]FusiL,SteerPJ,MareshMJ,BeardRW.Maternalpyrexiaassociatedwiththeuseofepiduralanalgesiainlabour.Lancet.Jun3;1():-2.
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按图中央
