众所周知，怀孕的女性体内存在着生理性或病理性的高凝状态，在这个时期稍不注意就比较容易罹患深静脉血栓。并且这种风险会随着孕周的增加而不断增高，所以显然的是，孕晚期的VTE的发生风险远高于孕早期和孕中期。你可能不知道这种风险其实是从很早开始就有了。很早是多早呢？很早就是可以早到在孕妇出现组胚结构上的改变，罹患VTE的风险就开始增加。然而我们可能更多的忽略了这样一个事实：VTE发病风险最高的时候并非是在孕晚期，而是在产后期，确切的说在产后的第一个星期内罹患VTE的风险最高！

孕妇VTE最为重要的危险因素是其患者本身的血栓史，罹患风险高出正常产妇3~4倍，并且在调查中有15%~25%的血栓史孕妇在孕期复发血栓；位居其次的是那些具有血栓倾向的孕妇（先天性或获得性血栓形成倾向），他们当中约有20%~50%的患者在孕期罹患VTE。

血栓史也好，血栓形成倾向也罢，造成孕期易患VTE的一个基础原因就是孕妇为适应怀孕和分娩的生理性改变（相信这件事大家也是清楚的）。下面的表格就呈现了这种生理性改变当中血凝学改变的部分。当然，除了我们都知道的孕期肥胖、妊高症、自免疾病等会增加孕妇罹患VTE的风险以外，一个meta分析显示，剖腹产能够增加VTE的发病风险，发病率约为3/，这个数字高出顺产发生VTE发病率的4倍。写到这里不禁想起之前网上流行的一句话：每个母亲与自己的孩子都是过命之交……

孕期下列各项物质与非孕期相比含量变化：

促凝物质纤维蛋白原增加凝血因子VII增加凝血因子VIII增加凝血因子X增加血管性血友病因子增加纤溶酶原激活物抑制物-1增加纤溶酶原激活物抑制物-2增加凝血因子II未改变凝血因子V未改变凝血因子IX未改变抗凝物质蛋白S（Free）减少蛋白C未改变抗凝血酶未改变

然而，问题到这里并没有结束，因为即使我们针对那些VTE高危孕妇进行药物治疗，结局仍有可能不那么令人满意，原因可能就在于抗凝药物在孕妇体内起作用可能也不是那么顺畅。

首先一个问题就是在孕妇身上使用抗凝药物必须特别谨慎（道理大家都懂），遇到不得不用的情况也要慎重考虑孕妇（及家属）的风险效益比。常规抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林，为了安全起见，首推的抗凝药物是肝素类的药物。

这样推荐是有原因的。首先无论是普通肝素还是低分子肝素，都不会冲破胎盘屏障，这样就保证了母亲得到抗凝治疗的同时不殃及肚子里的婴儿；其次没有证据显示在孕期应用肝素或低分子肝素会导致骨量的流失；不过也不要高兴的太早，相比孕前，孕期血容量高达50%的增长和增加的肾脏代谢率无不暗示着肝素类药物在体内更短的半衰期和更低的峰浓度，不过好在肝素的作用时间较短，受医生的控制性也很强，所以在肝素应用方面我们可以想的更多一点，结合肝素的监测结果（Anti-Xa）和孕妇自身的体重情况更合理的选择剂量和给药间隔。

比较普通肝素和低分子肝素来说，华法林由于其潜在的造成胎儿生长发育障碍是不推荐在孕期（尤其是孕早期）使用的，所以一般不推荐孕前期和孕早期抗凝使用华法林。然而矛盾的是，以华法林为代表的维生素K拮抗剂依然被用作女性机械瓣膜置换后抗凝的药物。由于华法林的特性，在遇到以为机械瓣膜置换的孕妇的时候就需要临床与患者充分沟通，平衡各种利弊来做出决策。

新型口服抗凝药的出现绝对是抗凝史上辉煌的一笔，虽然新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班等）有他的优势，但是由于其出现的时间较晚，对于孕妇的使用尚没有完整性的报告。一个间接的体内研究显示II因子和X因子抑制剂能够突破胎盘屏障；类似的，另一个研究证实可以从母乳中检测出抗II因子和X因子抑制剂的存在。所以说，出于安全性的考虑，建议孕期有需要的患者慎重选择这类药物吧。

参考文献：

TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletinNo.:ThromboembolisminPregnancy.ObstetGynecol,Jul;(1):e1-e17.

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