如何识别白癜风症状 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/150623/4643241.html
作者：王超
所在单位：国家妇产疾病临床医学研究中心
医院妇产科
剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesareanscarpregnancy,CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指妊娠囊着床于既往剖宫产术后子宫瘢痕部位，是剖宫产术远期并发症之一。在中国，或许是由于“独生子女”时代对于剖宫产指征把握不够严格，剖宫产率位居世界前列。在年实施“全面二孩”政策后，相当数量的瘢痕子宫育龄女性选择再次妊娠，一时间剖宫产瘢痕部位妊娠的患者大量涌现，给患者、医疗卫生机构和社会带来了沉重的疾病负担。
众所周知，大量CSP患者在自然病程中并发胎盘植入，使得患者面临大量失血、子宫破裂，甚至需子宫切除（生育力丧失）、危及生命的严重风险。因此，传统观念认为一旦确诊，应当立即终止妊娠，以清除妊娠组织、避免大量失血、避免子宫切除（保存生育力）为主要目的。
但是，相比于初次妊娠的女性，剖宫产术后有再妊娠意愿的这类人群其年龄相对偏大，生育力减退，妊娠率降低，部分患者甚至因患不孕症，需辅助生育技术助孕，更有少数患者因遗传病、不良妊娠史等各种原因，需胚胎植入前遗传学检测来筛选可移植胚胎。在这些情况下，每获妊娠都比较珍贵，若发生CSP并终止妊娠，将给患者及家庭带来沉重打击。对于这种情况的CSP患者，如何权衡其生育获益与不良妊娠结局风险？终止妊娠还是继续妊娠？看到这个问题，相信很多同道会大惊失色，“CSP期待治疗？！开玩笑吧！”别急，先来看看期待治疗的患者结局如何。
Kaelin等指出，受发表偏倚或证实偏倚的影响，出现不良结局的病例有更高几率获得发表，因此CSP的危险性可能被高估，期待治疗这一选择则一定程度被忽视，亦缺乏期待治疗管理模式的有力论证。其进一步观察发现，在17例期待治疗的CSP患者中，16例（94.1%）妊娠至孕晚期，并均经剖宫产助娩获得活产。其中，内生型6例患者的中位分娩孕周为38周（37~39周），新生儿中位出生体重为g（~g），1例（17%）患者发生胎盘植入（粘连型）；外生型11例患者的中位分娩孕周为34周（20~36周），新生儿中位出生体重为g（~g），11例（%）患者均发生胎盘植入（穿透型或植入型）。
CalìG等将报道于年至年间接受期待治疗的共69名患者（排除个案报道）纳入荟萃分析，其中，52例患者在初诊时可见胎心搏动，而17例未见胎心搏动。对于胎心搏动可见的患者，有4例在早孕期发生自然流产且无需临床干预，8例因并发症需终止妊娠而接受治疗，其中6例行子宫切除，并有3例术中证实发生子宫破裂。其余40例（76.9%）患者进入孕晚期并均获得活产，其中30例发生胎盘异常侵袭（胎盘植入），17例发生穿透型胎盘植入，2例发生子宫破裂，23例行子宫切除。所有患者中无孕产妇死亡病例。
JayaramP等总结出相近的活产率与并发症发生率，另外，在32例实现孕晚期活产的患者中，有9例（28.1%）在34周之前行紧急剖宫产，8例（25.0%）在34周之后行紧急剖宫产，15例（46.9%）在34周之后行择期剖宫产。
近年来，亦有中国学者对CSP期待治疗结局进行了总结。贺芳等回顾了广州医院年1月至年3月共11例期待治疗患者，其中9例（81.8%）于孕33+周实现活产，包括7例CSPI型和2例CSPII型；2例（18.2%）于孕中期发生子宫破裂，均为CSPIII型。共有6例患者行子宫次全切除术。邱婷等回顾了广州市妇女儿童医疗中心妇产科年1月~年12月共12例期待治疗患者，活产9例（75%）（I型7例+II型2例），分娩孕周34~36周，需中孕终止3例（均为III型），其中2例需行子宫次全切除术。这些资料与国外报道基本一致。
CSP期待治疗的过程某种意义上呈现了其自然病程。倘若以“抱娃回家”作为首要目标，总体上多数CSPI/II型患者可以获得活产结局，但是确实面临妊娠期自然流产、不全流产、胎盘植入、大量失血、子宫破裂、早产、分娩时需子宫切除以及后期生育力减低/丧失的发生风险，而且对于患者的依从性及高级医疗资源的可获得性提出了很高的要求。
由于医疗水平的整体提升和多学科协作模式的日益成熟，国家孕期保健体系建设正在不断完善，凶险性前置胎盘、胎盘植入患者的抢救能力与成功率得到不断提高。因此，“一概而论”、“一旦诊断、立即终止”的传统观念也到了需要再次讨论的时候。当然，期待治疗更不能“一概而论”，并且应当有严格的筛选条件。
供探讨的期待治疗适应症为：
①影像学分型为内生型或CSPI型，且随访过程中不发生子宫破裂先兆或子宫破裂；
②再妊娠困难（如：卵巢功能减退；反复体外受精-胚胎移植治疗失败史；特殊遗传疾病，需行胚胎植入前遗传学诊断，且不易获得正常胚胎；等等）；
③妊娠意愿强烈，完全知晓CSP妊娠及分娩风险，对妊娠结局有符合实际的预期，经充分权衡考量，愿意并有能力承担相关风险；
④依从性良好，能够在有条件的区域医学中心严密随访，能够在病情变化时迅速获得强大急救保障。
另外，对于期待至孕晚期且无急诊处理指征的患者，尚需探讨其终止妊娠的时机，以实现降低妊娠风险与改善新生儿预后的最佳平衡。
参考文献
[1]KaelinAgtenA,CaliG,MonteagudoA,etal.Theclinicalout
