我们讨论这个话题，主要基于三个原因：第一，妊娠合并心血管病是导致孕产妇死亡的主要原因之一，尤其是在发达国家或发展中国家的发达地区；第二，妊娠合并重症心血管病的管理是一个典型多学科参与的过程，需要麻醉科医生与多学科成员的默契合作；第三，心血管病患者的麻醉是临床麻醉学的重点和难点，熟悉妊娠合并重症心血管病的麻醉处理原则，可以触类旁通，对提高临床麻醉管理质量有利。
年，欧洲心脏病学会（ESC）官方期刊（EuropeanHeartJournal）发表了一项前瞻性多中心临床研究（ROPAC）结果。该研究从年开始，来自53个国家的5,例病例资料被纳入，对各类心血管病孕产妇的预后及相关因素进行分析。作者提出，只有降低心血管疾病相关孕产妇的死亡率，才能实现降低整体孕产妇死亡率的预期目标。妊娠合并重症心血管病临床诊治，需要高质量的多学科协作诊疗。对于重症心血管病孕产妇来说，麻醉处理质量与患者预后密切相关。
患者群界定
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年，中华医学会妇产科分会刊发的《妊娠合并心血管病的诊治专家共识（）》指出，“妊娠合并心血管病”的范畴，包括既往有心血管病史的妇女合并妊娠，也包括妊娠期间新发的各种心血管疾病。该范畴内的患者数量很大，其中，可明显增加麻醉处理难度的，主要是其中病情严重的患者。实际工作中，各级助产机构都有可能遇到此类患者。对于这类患者的处理水平既是对医疗机构综合实力的考验，也是医疗机构心血管病患者麻醉管理水平的客观反映。
发病率趋势
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以下各种情况，可能是目前导致妊娠合并重症心血管病发病率增加的主要因素。首先，随着心血管病诊治水平的提高，越来越多合并心血管结构和功能异常的患者达到孕龄，此类患者可能未经过心外科手术矫治或矫治后仍有残余异常。其次，随着高龄孕妇的增加，妊娠高血压疾病、围生期心肌病、妊娠合并急性主动脉夹层和妊娠合并冠心病等患者的数量会有所增加。另外，随着再次生育情况的增加，以往妊娠未发现心血管问题的患者，再次妊娠后出现失代偿的情况也会有所增加。
病理生理学特征
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认识此类患者的共同病理生理学特征，有利于提高麻醉处理准确性。“妊娠+心血管病”个体的病理生理变化及相关临床处理难度，不是两种情况的简单叠加。用“1+1＞2”可较形象描述此类患者的病理生理学特征。其中，妊娠后血容量增加、低血管阻力状态、循环高动力状态和心脏高负荷状态，是需要特别重视的此类患者共同的血流动力学特征。在此基础上，结合孕周和心血管病本身带来的影响，是准确认识此类患者的病理生理学特征，并依此做出较准确临床处理的重要基础。
风险评估方法
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年，加拿大学者在Circulation刊文提出用CARPRGE指数，对患者发生严重心血管事件的风险进行评估。该论文作者是世界范围此领域最杰出的专家之一，在此之前，曾较早提出此类患者风险评估建议。CARPRGE指数风险评估方法（表1）源自一项多中心前瞻性临床研究，该研究对包括肺水肿、心律失常、脑卒中、心源性死亡在内的终点事件进行危险因素分析，提出心血管病孕产妇发生严重心脏事件的风险评估系统。该研究结果被学术界广泛引用；年，ESC在此领域指南中，首要推荐由英国学者在Heart刊文提出的妊娠合并心血管病孕产妇的改良WHO（mWHO）Ⅳ级风险分层方法，并在年ESC更新指南中再次被首要推荐。其特点是以全面、细化的心血管病分类对此类患者进行风险分层，其中的Ⅲ级和Ⅳ级（表2）患者属于高危。年，中国学者在《中华妇产科杂志》上刊文《妊娠合并心血管病的诊治专家共识（）》，提出此类患者的V级风险分层方法。该共识建议，在孕产妇风险评估结果为高危等级（Ⅳ级、Ⅴ级）时，建议到“良好心脏专科医院或综合实力强的心脏监护中心”就诊。该共识结合中国具体情况，参照年此领域的ESC指南，在国内首次全面地对妊娠合并心血管病的临床管理提出专家指导意见。临床实践中，通过学习和应用以上风险评估方法，可以对此类患者有较全面认知，有利于提高临床处理质量。
表1CARPRGE指数风险评估方法
表2改良WHO（mWHO）风险分层的Ⅳ级内容
常见妊娠合并重症心脏病的麻醉处理原则
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妊娠合并肺动脉高压
肺动脉高压（PH）是一种特殊的病理状态，定义为静息状态下右心导管测得的平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg。PH发病机理复杂、分类较多，治疗手段也不同。处理上，比较棘手的孕产妇PH是动脉型PH（PAH）。在病情判断上，麻醉科医生要清楚诸多因素影响PAP数值，切忌仅从PAP数值判断病情轻重。
此类患者的临床表现以活动后心慌气短、运动耐量下降、内脏淤血相关改变为主。相关检查以右心室肥厚、三尖瓣反流和肺动脉影像增粗、脑利钠肽（BNP）增高为主。本文开始提到的ROPAC研究结果提示，妊娠合并PAH是导致孕产妇死亡的最常见原因。由于术中肺循环监测手段有限，患者的血流动力学变化细节容易被忽视。妊娠合并PAH属于高危妊娠，孕产妇病死率较高（16%～30%）。导致此类患者死亡的高危因素包括PAH严重程度（病情重）、住院时间较晚（常为急诊手术）和全身麻醉（全身麻醉对PH的不利影响）。
对于严重的PH患者，一旦围术期出现增加右心负荷的因素，可导致明显的循环波动。这些因素中部分与麻醉相关，如气管插管、正压通气、全麻深度不足、插拔管刺激、硬膜外麻醉阻滞不全、血压下降时过度补液、使用不恰当的缩血管药物和应用大量缩宫素等，这些因素甚至有可能诱发肺动脉高压危象。如果孕妇确诊为妊娠合并PAH，原则上尽快终止妊娠。终止妊娠手术前进行必要的PH药物治疗，有利于降低术中风险。终止妊娠手术麻醉方式选择，应以可使孕产妇顺利度过围术期为原则。麻醉管理的重点之一是预防诱发肺动脉高压危象。
尽量选择硬膜外麻醉（在经验丰富的前提下，也可使用全身麻醉），合理使用缩宫素，术中管理要具备综合分析判断肺动脉导管监测指标的能力。终止妊娠后早期，重症心血管病患者病情有恶化趋势。对于这个特殊现象，多学科人员要有清晰认识。
妊娠合并急性主动脉夹层
近几年，妊娠合并急性主动脉夹层有增加趋势，其发病机制与主动脉结构异常和妊娠后循环高动力状态联合作用有关。处理此类患者关键之一，就是多学科团队对有手术指征的患者尽快做出手术决策并尽快投入救治。发病后的确诊速度、夹层的范围和受累脏器功能、外科水平、多学科团队救治的经验，都是影响患者结局的因素。此类患者在长途转运中，瘤体破裂的风险较大。年，笔者报道了首都医科医院成功救治首例妊娠晚期合并主动脉夹层个案。麻醉过程中，麻醉诱导水平是对麻醉科医生的考验。诱导过程中设法避免血流动力学波动，预防在胎儿娩出过程中的动脉瘤破裂，是麻醉处理的难点之一。需要提醒的是，围术期所有处理措施需要将孕产妇安全放在首位。剖宫产后如果子宫收缩不佳，建议在开胸前使用非宫缩药物处理，避免循环剧烈波动导致瘤体破裂。
围生期心肌病
围生期心肌病是孕产妇特发性心肌病，是妊娠最后一个月至产后五个月内发生的以不明原因心脏扩大、左室功能下降为临床特征的心脏结构及功能异常，其病理生理改变与扩张性心肌病几乎一致。部分孕产妇发病时间在上述定义时间之外，排除其他原因后，也属于围生期心肌病范畴。多数患者以活动后心慌气短就诊，重症者多伴有左心衰的系列表现。超声心动图可以发现左心室扩大和收缩功能下降的直接证据。此类患者漏诊率较高，初诊筛查十分重要。早期诊断和治疗可以明显改善此类患者的结局，因此，需要初诊医师和急诊手术的麻醉科医生，对本病有清晰认识。麻醉过程中，遵循左心衰患者处理原则，特别要注意避免一切可能降低心率的因素。
妊娠合并重度主动脉瓣狭窄（AS）
此类患者术前多已明确诊断，部分患者至孕中晚期才明确诊断。随着妊娠过程中血容量增加和循环高负荷状态，合并AS孕产妇的心脏负荷明显增加，一旦此类患者出现循环功能失代偿临床症状，往往提示病情已经进入危重阶段。妊娠合并主动脉瓣二瓣化的情况临床比较常见，终止妊娠手术的麻醉首选气管插管全身麻醉。椎管内麻醉后外周血管阻力快速下降有导致循环崩塌的风险。此类患者分娩前和术中疼痛应激可导致急性心衰失代偿。因此，此类患者的临床安全关键环节在于瓣膜问题的严重程度以及麻醉过程中，由于各种原因导致的跨主动脉瓣压差快速增加有关。通过选择终止妊娠时机、术前密切监测和调整等措施，尽量避免终止妊娠手术和心外科手术同期进行，提高孕产妇安全性。
实际工作中，常见的重症情况包括孕前严重心脏疾病（如特发性肺动脉高压、先心病术后残余肺动脉高压等），晚期妊娠（孕28周以上）伴心血管疾病，直接与妊娠相关的严重心血管疾病（伴严重左室收缩功能下降的围生期心肌病、急性主动脉夹层），妊娠高血压疾病孕晚期发生心力衰竭。其中，重度PAH（孕早期到中期即可出现失代偿）、妊娠高血压疾病左心衰、急性主动脉夹层（常见于孕中晚期）、瓣膜病心衰或机械瓣卡瓣（常见于孕中晚期）是常见的特别危重情况。一旦遇到上述患者，麻醉风险将显著提高。
除了以上情况外，学科间配合不够默契，首诊发生在实际能力不足以处理复杂情况的医疗机构等，也可增加诊治难度。多学科团队成员应避免仅
