第天培恩青年疼痛医生学习之《临床诊疗指南》疼痛学分册上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。培恩E学第二章急性疼痛第四节分娩疼痛长期以来，由于传统或历史的原因，产妇正常的分娩过程伴随的疼痛长期以来被认为是人类一生中必然经历的一种自然现象而一直处于被忽视的状态，实际上此类疼痛的程度在多数情况下均非常剧烈。即使在医学技术日新月异发展的今天，不论发达国家或发展中国家仍有相当比例的产妇在遭受分娩时剧烈疼痛的折磨。为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术作为现代文明和发展的标志之一，将必然逐渐会在全世界范围内成为现实。随着现代医学的不断发展，近十年随着患者自控镇痛(PCA)技术成熟和新药的不断出现，会使分娩镇痛过程中对产妇、胎儿及产力的影响逐渐降低到最低程度，使分娩镇痛的安全系数保持在最佳范围。临床表现分娩疼痛的过程是从开始出现规律宫缩至胎儿、胎盘娩出为止，通常分为3个阶段，分别有不同的特点。（一）第一产程分娩疼痛大多数的资料提示，第一产程中的疼痛主要为官缩时对子宫下段和宫颈扩张、牵扯的结果，而宫缩时子宫肌层缺血，也可能与宫缩痛有关。第一产程的分娩痛也牵涉至相应的脊神经节段所支配的皮区，潜伏期感到T11和T12皮区的疼痛和不适。随着产程进展到活跃期，宫缩增强，T11和T12皮区疼痛加重，呈锐痛或痉挛性疼痛，且扩散至相邻的脊神经（T10和L1）皮区。其疼痛不是牵涉至整个皮区，而是在一根或几根脊神经皮区更剧烈。（二）第二产程分娩疼痛宫口开全后，除了子宫体的收缩和子宫下段的扩张引起相应皮区的疼痛外，先露部对盆腔组织结构的压迫以及对骨盆出口及会阴的扩张成为新的疼痛原因。与躯体表面部位疼痛一样，会阴痛为锐痛，且定位准确，主要局限在阴部神经支配的区域，可通过阴部神经阻滞消除疼痛。第二产程的牵涉痛表现为第一产程末和第二产程，许多孕妇出现股部，较少见腿部的疼痛、烧灼感和痉挛性不适。诊断要点（一）症状Mcgill将疼痛的级别指数分为六级，分别表示为：无疼痛、轻度、中度、重度、剧烈的和非常剧烈的疼痛，用此法进行的研究发现，lo%的初产妇、24%的经产妇有轻、中度疼痛，两组各有30%的重度疼痛；38%的初产妇，35%的经产妇感到剧烈疼痛；23%的初产妇，11%的经产妇感到非常剧烈的疼痛。这些疼痛的性质为：锐痛、痉挛性痛，令人痛苦的痛，跳痛、刺痛。（二）体征1．第一产程的疼痛部位主要在下腹部、腰背及骶部。胎儿位置异常或骶骨外形变异可导致最低位的腰骶部疼痛。疼痛最为剧烈往往发生在宫颈扩张到7～8cm时。2．第二产程子宫的疼痛传导仍经T10～L1传递，而盆腔脏器（如膀胱、尿道、直肠等）的压迫或牵引痛则经过骶神经节传递。疼痛可表现为下腰部、大腿、小腿及会阴部疼痛。3．第三产程时子宫容积缩小，宫内压力下降，牵拉感消失，疼痛也明显减轻。（三）辅助检查了解妊娠晚期母体各系统的变化，有利于分娩镇痛的实施，应做必要的辅助检查。1．超声心动图或心电图检查可发现心排血量增加，心肌可呈轻度肥厚，ECG示心脏左移，电轴左偏。2．妊高征的孕妇应进行血流动力学监测。可出现动脉压和中心静脉压升高。3．血气及呼吸功能监测合并有严重心肺疾患者：如肺水肿、严重贫血、心肺疾病等，易出现低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。4．血生化及血液系统检查Ca、Mg减少，血糖升高，血浆纤维蛋白比非妊娠期妇女约增加50%，妊娠末期可达5～6g/L，血沉加快，血蛋白减少。5．内分泌检查催乳素分娩前达高峰，为非孕妇的20倍。血清皮质醇增加，血清胰岛素增高。疼痛学习群1、2群均已满员感兴趣的伙伴可添加管理员入学习群3对疼痛事业有见解，热衷公益疼痛事业的伙伴请联系管理员1天学习1小时1季度完成1本书坚持学习1年
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