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本期就有位医师针对第36期：“高血压合并妊娠及病例分析”的交流内容提出几个问题进行讨论。关于妊高症的治疗还存在许多有争议的问题，也是我们临床医生尤其是急诊医生常常可能碰到的问题。两者的准确诊断有利于各自采取正确的处理方法。
1.
妊高症出现的双下肢水肿，需要查BNP吗？
在第36期我们就妊高症做了相关的一些交流,首先妊高症的诊断定义就是指怀孕20周后首次出现的血压升高（≧/90mmHg）、水肿及蛋白尿三大症候群。水肿的原因主要是由于低蛋白血症造成的，其次也可能与心功能有关。医院有条件检查BNP，我认为检查BNP还是有一定的临床意义：
1.能初步判断妊高症孕妇是否存在心功能异常；
2.对妊高症孕妇的临床预后有一定的判断价值；
3.如若合并心功能不全对治疗的有效性有一定的评估价值；
4.对妊高症孕妇的肾功能也有一定的预判价值。因此，医院检查BNP及NT-proBNP是很有必要的。
2.
BNP和NT-proBNP的产生及清除？
目前的研究认为：BNP和NT-proBNP的产生主要源于心肌细胞受到压力或者牵拉刺激后，也就是心室压力负荷增加时，会产生一个含个氨基酸的B型利钠肽原前体即pre-proBNP，随后在蛋白酶的作用下，转变为含有个氨基酸的B型利钠肽原即proBNP，随后在内切酶作用下，转变为含有76个氨基酸的NT-proBNP，和一个环状结构含有32个氨基酸的BNP。两者主要由心室肌，少量由心房肌产生分泌入血。BNP的清除有3种途径：
1.与钠尿肽C型受体（NPR-C）结合被清除；
2.通过中性内肽酶分解清除；
3.被肾脏等高血流量器官排泄。NT-proBNP缺乏主动清除机制，主要通过肾脏、肌肉、肝脏等高血流量器官被动清除。
BNP的半衰期大约为20分，NT-proBNP的半衰期约为60～分。
3.
BNP和NT-proBNP检测结果的
五大影响因素？
1.年龄：BNP/NT-proBNP血浆水平随着年龄的增长有升高趋势，可能与老龄导致心脏微观结构或舒张功能改变有关，也可能是生成、分泌或降解BNP/NT-proBNP的某个环节随年龄增长发生了某些变化；
2.性别：有研究显示正常女性BNP/NT-proBNP血浆水平高于男性，可能与性激素水平有关；
3.体重：血循环中BNP/NT-proBNP水平与体重指数呈反比，所以肥胖患者应注意对实际测量过小值的解释；
4.肾功能不全时：BNP/NT-proBNP血浆水平会升高，对结果的解读要考虑肾脏病变的叠加效应；
5.药物的影响：①在使用重组人BNP奈西利肽（新活素）治疗心衰时，输注过后2小时后再检测BNP/NT-proBNP，否则检测的水平会有增高趋势，这是由于重组人BNP的影响只有4～5个半衰期（大约2小时左右）后会消失；②在同时应用含有中性内肽酶抑制剂的药物（如诺欣妥）治疗心衰时，因中性内肽酶抑制剂使BNP的降解减少，所以BNP水平可能有升高，但NT-proBNP不受重组人BNP和中性内肽酶抑制剂的影响。
4.
妊高症合并心衰，利尿剂如果用上，
其余降压药怎么使用？
这个问题涉及范围比较大，您提的这个问题如果应该分两种情况：
1.病情相对稳定，在应用利尿剂（一定要小剂量）的基础上可以先后依次选择拉贝洛尔及钙离子拮抗剂如尼莫地平及氨氯地平等。有研究发现钙拮抗剂在降压的同时，还能够有效抑制子宫平滑肌收缩，另外对胎儿的影响很小。但是在分娩的前几天，应该停用钙拮抗剂，以免影响禅城的顺利进展；
2.临床中需要紧急处理的多半是子痫前期性心力衰竭，如果在利尿剂应用的前提下，症状仍不缓解，根据病情，我一般会采取以下流程：收住重症监护病房→半卧位、吸氧→必要时速尿20-40mg利尿→必要时西地兰0.2mg强心→必要时25%的硫酸镁5克滴注解痉挛→根据情况微量泵硝酸甘油（先以10ug/分钟静脉泵入，间隔10分钟视情况增加5-10ug/分钟）或微量泵硝普纳（先以10ug/分钟静脉泵入，间隔5-10分钟视情况增加5-10ug/分钟），直至病情好转稳定。
5.
妊娠期高血压的药物治疗，指南上可选用
硝苯地平控释片，但国产的说明书上
硝苯地平控释片禁用于妊娠期，如何决择？
这是个很实际的问题，我个人认为：如果说明书明确指出硝苯地平控释片禁用于妊娠期，就应该避免使用，因为药物说明书具有法律效应，而指南不负任何法律责任。就我个人习惯用药，妊娠期高血压孕妇，多伴有心率偏快，因此我几乎没有在心率偏快的高血压患者中或者妊高症孕妇中用过硝苯地平控释片，多选用不增加心率的络活喜等钙拮抗剂。以上仅供大家参考！
6.
NT-proBNP和BNP的三大区别
我们知道利钠肽是一个大家族，包括心房利钠肽（ANP）、BNP、心钠素（CNP）等。心肌分泌pre-proBNP，生成proBNP，再进一步分解成BNP和NT-proBNP。BNP和NT-proBNP的主要区别有以下几点：
1.半衰期NT-proBNP明显长于BNP；
2.稳定性NT-proBNP明显优于BNP；
3.代谢途径：NT-proBNP主要经肾脏清除而BNP的清除受多种因素的影响，如肾脏及C型钠尿肽受体等。由于NT-proBNP半衰期相对较长，浓度较稳定且含量较高（比BNP高15倍及以上），检测相对容易，医院检测的是NT-proBNP。需要注意的是真正起生物学作用的是BNP，但检测的是NT-proBNP。
谢谢大家的交流，下期再见！
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