译者：蔡淑萍贺晶
译者单位：浙江大学医院
翻译自：Hypertensivedisordersofpregnancy:Asystematicreviewofinternationalclinicalpracticeguidelines.
概述
妊娠期高血压疾病（thehypertensivedisordersofpregnancy,HDPs）是妊娠期常见并发症，发生率约占所有妊娠的6-8%。但是，HDPs仍是世界性的、可引起母儿发病率及死亡率的主要病因之一。而甚至可预见的是，由于生育年龄的延迟，孕产妇合并糖尿病及代谢障碍综合征的可能增加，这种情况在未来可能进一步加重。
至今已有多项关于HDPs的诊断、评估与处理的国家级和全球性的临床指南（clinicalpracticeguidelines,CPGs）发布。虽然很多指南都引用了相同的文献，不同指南在特殊推荐性意见上的差异，仍然强烈提示了开展全球性多中心研究的必要性。而目前尚缺乏对于CPG质量及一致性的评价。此外，由于诊断、评估和处理方面的失误导致孕妇无法得到规范的诊疗，也可能导致母体死亡，却很难得到相应数据。
我们搜索并总结了已发布的CPGs，其内容涵盖了HDPs的诊断、评估及处理，以期能够使临床医师了解这些指南的一致性及其指导意见的质量。
方法
纳入标准
纳入的均为多学科兼容的CPGs，纳入标准包括：⑴在近10年内发布（年-年）；⑵涵盖HDPs的诊断、评估和处理之中的一项或多项；⑶语言为英文、法文、德语或荷兰语（以及其他综述作者能识别的语言）。排除标准为：已在实际使用中被本地的其他CPG所改编的，无参考文献的，或不在地区性/国家级/全球性范围内的。
检索结果
证据等级及建议强度的评价
有2篇CPGs没有对证据质量进行分级（SOMANZ,ASH）。共10篇CPGs使用了共计8种不同的证据等级分类系统：GRADE（3篇，分别为WHO,SOGC,ACOG），CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare（3篇，分别为SOGC,AOM,QLD），或一种新颖的系统（4篇，分别为ESC,DGGG,PRECOG及PRECOGⅡ，NICE和NVOG），而NICE和NVOG的指南在对诊断准确度分类和干预研究中还使用了不同的标准。SOGC指南同时使用了GRADE和CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare分类系统。一般循证医学证据等级分类中均将随机对照研究（RCTs）的Meta分析作为最高证据等级，唯独加拿大标准中并未提及此种研究设计。NICE系统还将最高证据等级也分成了三级，相比而言其他系统多仅有1级。此外，所有系统都将专家意见或共识作为最低等级证据，但有两个证据分级系统（PRECOG及PRECOGⅡ，CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare）将描述性研究也归于此类。
对于推荐意见或建议的分级，有7篇CPGs使用了4种系统：GRADE（WHO,SOGC,ACOG），CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare（SOGC,AOM,QLD），另一新颖的系统（ESC,PRECOG及PRECOGⅡ）；SOGC使用了GRADE和CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare两种系统。
方法学评价
使用AGREE-Ⅱ工具对各CPGs的具体内容评价
详细解析
定义与分类
5项指南（QLD,NICE,NVOG,ACOG,SOGC）中将高血压定义为血压≥/90mmHg，3项指南（PRECOG,PRECOGⅡ,AOM）中定义为舒张压≥90mmHg即可，WHO指南甚至对血压没有具体定义。对严重高血压的定义较为一致，9项CPGs中有6项（NICE,QLD,NVOG,AOM,ACOG,SOGC）定义为≥/mmHg，PRECOGⅡ定义为≥/mmHg.
仅4项指南（AOM,NICE,PRECOG,SOGC）提倡对HDP妇女进行蛋白尿的筛查；如进行检查，检测方法建议需定量（PRECOG,AOM），机械化（NICE），或两者兼具（SOGC），但NICE指南提倡使用尿蛋白/肌酐比率。明显蛋白尿的阈值为：1+（PRECOG,SOGC）或2+（PRECOGⅡ，QLD），但有2项指南提出1+作为蛋白尿阈值仅适用于有高血压前提（PRECOGⅡ）或存在其他子痫前期相关临床表现情况下（AOM）。
在对蛋白尿进行量化时，标准为：定性≥1+（AOM），随机尿PrCr≥30mg/mmol（PRECOG,PRECOGⅡ，NICE,SOGC），和/或24小时尿蛋白定量≥0.3g/d（PRECOG,PRECOGⅡ，NICE，NVOG,ACOG,SOGC），2项CPGs中尤其强调完成尿液收集的重要性（NICE,SOGC）。
各项CPGs对慢性（之前即存在的）和妊娠期高血压的定义较为一致，意指慢性高血压早于妊娠或妊娠20周前被发现。一项CPG（QLD）特别指出需为潜在性的高血压（如，无已知的病因的），3项CPG则指出应非继发性原因和/或共存的可能影响血压控制的情况（AOM,QLD,SOGC）。妊娠期高血压则指妊娠20周及以后新发的高血压；部分特别指出应不合并蛋白尿（QLD），也不存在子痫前期的相关征象（ACOG,NICE）。3项CPG还特别指出BP应在产后12周内恢复正常（QLD,NVOG）或未指明的时间内恢复正常（ACOG）。
所有CPGs将子痫前期定义为妊娠期高血压合并蛋白尿，这几乎是一个强制标准（PRECOG,PRECOGⅡ，WHO,NICE,NVOG），但4项CPG并非如此（AOM,QLD,ACOG,SOGC）。2项CPG指出蛋白尿应在产后消失（PRECOG,PRECOGⅡ）。虽然ACOG、AOM、QLD、SOGC等四项指南都指出子痫前期应为妊娠期高血压伴有1项或/多项子痫前期相关征象，但关于如胎儿胎盘异常和/或母体症状、体征及异常的实验室检查发现等是否应列入却并不一致。最广泛地被纳入的母体症状包括：头痛/视觉异常（4项CPG），右上象限/上腹痛（3项CPG），严重高血压（2项CPG），子痫（2项CPG），肺水肿（3项CPG），血小板减低（4项CPG），血清肌酐上升（4项CPG），及肝酶上升（4项CPG）；仅1项CPG提到反射亢进。子痫前期相关胎儿征象在3项CPG中被提及，包括IUGR（3项）、胎盘早剥但无明显胎儿危害证据（3项），1项特别提到了死胎。
多数CPG（7/9）都定义了重度子痫前期，但却非常缺乏一致性。3项指南（WHO,NVOG,AOM）纳入了严重蛋白尿征象，却被2项指南（ACOG,SOGC）特别排除了。5项CPG定义终末器官并发症作为重度子痫前期标识，母体最常见的包括：头痛/视觉异常（5项CPG），右上象限/上腹痛（4项CPG），严重高血压（5项CPG），子痫（2项CPG），肺水肿（3项CPG），血小板减低（4项CPG），肾功能不全（3项CPG），及肝酶上升（3项CPG）；这些也反映了一些指南中的诊断标准。3项CPGs提到了重度子痫前期的胎儿征象，其中均提及了死胎，但无1项特别指出胎盘早剥而无明显胎儿危害证据的情况应列入；此外，WHO和SOGC均列入了IUGR，而ACOG却将IUGR特别排除了。
3项CPG特别将蛋白尿作为定义子痫前期的强制标准（WHO,NICE,NVOG），重度子痫前期则是其发展阶段，包括：34周的咨询前期（WHO），或存在一个或多个难以简单定义（WHO,NICE）或用体征列数（NVOG）的终末器官功能障碍，严重蛋白尿（NVOG,WHO），或严重高血压（NVOG,WHO）。
5项指南（NICE,QLD,WHO,ACOG,SOGC）均一致将子痫前期基础上发生的和难以用其他原因解释的抽搐定义为子痫。
预测
仅3项CPG（均非高评级的证据）推荐使用临床风险指标对妊娠期高血压疾病的发生进行筛查，无任何指南推荐常规使用生化指标或超声指标进行筛查。未发现有可实际应用地较精确的风险指标。
预防
对于子痫前期的低危人群建议无需限制食盐摄入（4项指南，无高评级证据）（ACOG,NICE,SOGC,WHO），或摄入维生素C和/或E（4项CPG，3项为高评级证据）（ACOG,NICE,SOGC,WHO），或使用利尿剂（3项CPG，1项为高评级证据）（NICE,SOGC,WHO）。有趣的是，很少有指南推荐对低钙摄入的人群补充钙剂（1-2g/d）（2项CPG，无推荐建议，1项高评级证据）（WHO,SOGC），或推荐使用低剂量阿司匹林（1项指南，无推荐建议，1项高评级证据）（SOGC）。
对于子痫前期高危人群则推荐：如为低钙摄入人群建议补充钙剂（1-2.5g/d）（3项CPG，2项为高评级证据）（AOM,WHO,SOGC），摄入低剂量阿司匹林（60-mg/d）（5项CPG，2项为高评级证据）（ACOG,AOM,NICE,SOGC,WHO）。阿司匹林被推荐在妊娠早期即开始服用（5项CPG，1项高评级证据）（ACOG,AOM,NICE,SOGC,WHO）直至分娩（3项CPG，1项高评级证据）（AOM,NICE,SOGC）。这些高危人群也被推荐无需限制食盐摄入（3项CPG，无高评级证据）（ACOG,NICE,WHO）或服用维生素C和/或E（4项CPG，3项为高评级证据）（ACOG,NICE,SOGC,WHO）。
治疗
卧床休息：无一致意见（或高评级证据）推荐对于任何类型的HDP使用卧床休息的措施（4项CPG，NICE,WHO,ACOG,SOGC）。但有2种例外：SOGC医院卧床休息与在家中不限制活动相比对妊娠期高血压也许是有益的，ACOG则建议对于重度子痫前期者应推荐卧床休息。
住院：比较一致的推荐意见是严重高血压应住院（5项指南，无高评级证据）（QLD,NICE,PRECOG,PRECOGⅡ，SOGC）。
降压治疗：6项CPG讨论了降压治疗问题（ACOG,QLD,NICE,NVOG,SOGC,WHO）。6项CPG均认为严重高血压应进行降压治疗（1项为高评级证据），但对于血压控制目标却说法不一：NICE推荐血压控制目标为/80-mmHg，4项指南则推荐对非慢性高血压者控制目标为/mmHg，ACOG推荐慢性高血压者控制血压目标为BP/mmHg。
首选药物的推荐为拉贝洛尔静推（3项CPG，1项高评级证据推荐静推）（NICE,NVOG,SOGC），口服尼福地平（3项CPG，1项为高评级证据）（NICE,NVOG,SOGC），肼苯哒嗪静推（2项CPG,1项为高评级证据）（NICE,SOGC）；2项CPG则将选择权交给临床医师（QLD,WHO）。SOGC（高评级证据）则特别指出MgSO4不应被作为降压药物使用。
对于非严重高血压患者的目标血压具有不同的说法（4项CPG，无高评级证据），取决于相关并发症情况和/或HDP类型。对于那些存在可能会因升高的血压而加重的终末器官功能障碍的患者，推荐控制血压达/90mmHg（NICE,SOGC）。而对无靶器官受损的患者，治疗目标为：1）任何类型HDP，/80-mmHg（NICE），-/80-mmHg（SOGC），或/mmHg（NVOG）；2）慢性高血压患者建议控制至-/80-mmHg（ACOG）；3）对于妊娠期高血压或非重度子痫前期患者，/mmHg（ACOG）。口服甲基多巴（4项CPG，1项高评级证据）（NICE,NVOG,ACOG,SOGC），口服拉贝洛尔（4项CPG，1项高评级证据）（NICE,NVOG,ACOG,SOGC），和尼福地平（4项CPG，1项高评级证据）（NICE,NVOG,ACOG,SOGC）均是最常被推荐的。但SOGC也将其他钙通道阻滞剂作为一项高评级证据列入。不宜使用ACE抑制剂和ARBs（4项CPG，无高评级证据）。
对于一直服用降压药物的慢性高血压患者，在计划妊娠前建议进行孕前咨询（4项CPG，NICE,QLD,NVOG,SOGC），并建议如一直服用ACE抑制剂和ARBs直至发现意外怀孕，则应尽快更换为其他降压药物（4项CPG，NICE,NVOG,ACOG，SOGC）。
产前糖皮质激素使用
4项CPG对HDP妇女的孕期糖皮质激素治疗进行了特别推荐，根据孕龄、分娩时间，和/或HDP类型进行区分。虽然所有CPG均推荐34周者使用，但对定义有不严密之处：NICE定义为至34周，NVOG定义为34周前，ACOG同时使用≤33+6和≤34+0两种定义，SOGC则定义为≤34+6周。3项CPG（NVOG,NICE,SOGC）推荐在需要终止妊娠前7天内使用糖皮质激素。SOGC特别推荐对所有重度子痫前期患者使用产前糖皮质激素（1项高评级证据），ACOG则推荐对行期待治疗的重度子痫前期（1项高评级证据）或需在48小时内终止妊娠者（无高评级证据）使用产前糖皮质激素。
糖皮质激素不被推荐用于改善HELLP综合征者的临床预后（4项CPG，无高评级证据）（ACOG,NICE,SOGC,WHO），但其中1项CPG（ACOG）显示该项治疗可能对提高血小板计数有用。
终止妊娠时机
对于终止妊娠的推荐性意见主要集中在子痫前期患者（5项CPG,ACOG,NICE,NVOG,SOGC,WHO）。无法控制的严重高血压被广泛认为是母体终止妊娠的指征（3项CPG，无高评级证据）（NICE,WHO,ACOG）。期待治疗是否合适取决于HDP类型和孕龄，前提是母亲与胎儿能被有效治疗和合理选择何时终止妊娠。
子痫前期患者在34周可行期待治疗（3项CPG，无高评级证据）（NICE,ACOG,SOGC），但应在足月前终止妊娠（4项CPG,1项高评级证据）（NICE,WHO,ACOG,SOGC）。如为重度子痫前期，患者可在胎儿存活前终止妊娠（3项CPG，1项为HELLP相关的高评级证据）（WHO,ACOG,SOGC），或在已足月时（4项CPG,1项为高评级证据）（NICE,WHO,ACOG,SOGC）。妊娠期高血压妇女应在足月后终止妊娠（3项CPG，无高评级证据）（WHO,ACOG,SOGC）。对于慢性高血压患者无一致的指导意见。
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