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综检诊断Impression1.高血压病1级脑两侧皮层下多发腔隙性缺血灶双侧颈动脉多发硬斑眼底I级动脉硬化高血压心脏病（心超室间隔增厚）2.可疑冠心病夜间心肌缺血3.高脂血症（混合型）4.高尿酸血症5.脂肪肝伴γ-谷氨酰基转移酶轻度升高6.右肺中叶内侧段少许炎症7.双膝关节少量积液双侧股骨远端少许骨关节炎（磨损性）8.胆囊结晶小息肉可能9.肝脏微小囊肿10.左肾微小囊肿11.幽门螺杆菌抗体阳性12.白细胞轻度降低13.前列腺钙化灶14.腰5/骶1椎间盘突出15.EB病毒抗体IgG阳性16.乙肝表面抗体阳性简要病史HistoryofAdmissionIllness第三次常规体检，双膝关节活动时有声响半年，无明显疼痛，无卡锁，高血压病3年余，最高/，服用奥美沙坦，控制在/90左右，酒后第二天有头晕，无明显头痛，无心慌胸闷，不吸烟，应酬饮酒，食欲睡眠大小便正常，父亲50岁肺结核去世，母亲健康，1兄57岁有高血压脑溢血去世。年12月8日体检诊断1.高血压病1级脑多发腔隙性梗塞灶眼底动脉Ⅰ级硬化双侧颈动脉多发性软斑及混合斑2.可疑冠心病劳力性心肌缺血3.高尿酸血症4.高脂血症（混合型）5.脂肪肝趋势伴γ-谷氨酰基转移酶轻度升高6.浅表性胃炎（II）HP阳性7.肝脏及左肾微小囊肿8.胆囊息肉9.前列腺钙化灶10.乙肝病毒抗体阳性11.EB病毒抗体IgG阳性。年9月9日体检诊断：1.高脂血症（甘油三酯LDL-C轻度升高）双侧颈动脉软斑脑内多发缺血灶2.血压偏高主动脉瓣轻度反流眼底动脉硬化Ⅰ级3.高尿酸血症4.脂肪肝伴轻度肝损5.胆囊息肉可能6.肺通气功能呈轻度限制性减退7.左肾小囊肿8.左肾尿酸盐结晶9.慢性结膜炎。体格检查PhysicalExamination身高cm，体重86.3Kg，体重指数29.5，腹围cm，臀围cm，血压/80mmHg，心率85bpm，浅表淋巴结正常，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检正常，前列腺正常，睾丸正常，阴囊未见肿大。专科情况SpecialDiagnosis眼科：结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，晶状体正常，玻璃体无混浊，眼底动脉细，轻度动脉硬化。五官科：无鼻出血，偶尔打鼾，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。化验阳性结果TestPositiveResults乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs):.32↑;EB病毒抗体IgG:阳性↑;白细胞计数(WBC):3.59↓4-10x10^9/L;幽门螺杆菌抗体测定:阳性↑;γ-谷氨酰基转移酶(GGT):79↑8-58U/L;尿酸(UA):↑-μmol/L;总胆固醇(T-CH):5.81↑2.8-5.8mmol/L;甘油三酯(TG):1.9↑0-1.8mmol/L;辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcernCT肺部平扫:右肺中叶内侧段少许炎症，余肺部CT平扫未见明显异常。电脑多导联心电图:窦性心律（76次/分）正常心电图。动态心电图:窦性心律，平均心率71bpm，最小心率53bpm，最大心率bpm，大于2.0秒的停搏0个，模拟V3导联间歇出现ST段水平型压低0.05-0.15mV。运动平板心电图:平板运动试验阴性。眼压、眼底、裂隙灯摄片:眼底动脉Ⅰ级硬化。MR颅脑:两侧皮层下多发小腔隙灶，建议必要时复查。MR上腹部肝胆胰脾肾:肝脏及左肾微小囊肿；胆囊小息肉可能；请结合超声等检查及随访。MR腰椎骶:L5/S1椎间盘突出；建议必要时复查。MR右膝关节:右膝关节少量积液，右股骨远端少许骨关节炎，请结合临床。MR左膝关节:左膝关节少量积液，左股骨远端骨关节炎，建议随访。脑血管MRA:颅内MRA未见明显异常征象，建议必要时DSA检查。超声:1.轻度脂肪肝2.胆囊结晶3.双侧颈动脉多发斑块形成4.前列腺钙化灶5.胰脾双肾、双侧甲状腺、膀胱未见明显异常。心脏彩超:室间隔增厚，二、三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣微量反流，左室舒张功能减退。综合分析Comprehensiveanalysis高血压病1级，血压控制满意，血脂呈总胆固醇及甘油三酯均轻度升高，尿酸轻度升高，体重指数29.5，为典型的代谢紊乱综合症，是动脉硬化易患因子，靶器官评价:颅脑磁共振检查两侧脑皮层下多发腔隙性缺血灶，较年变化不大，超声双侧颈动脉多发硬斑，较年由软转硬为好转，眼科检查眼底动脉I级硬化，心彩超室间隔增厚为新出现，尿蛋白阴性，说明已存在心脑靶器官及动脉血管损害，心电图正常，动态心电图模拟V3导联间歇出现ST段水平型压低0.05-0.15mV，为新出现，无胸闷痛主诉，为夜间无痛性心肌缺血，诊断可疑冠心病，运动平板心电图试验阴性报告，以往未行双源CTA冠状动脉检查，必要时完成检查了解主血管斑块及狭窄情况，决定对斑块的他汀类药物处理，结合超声轻度脂肪肝，肝功提示γ-谷氨酰基转移酶轻度升高，血糖血粘度均正常，处理上严格低盐低脂低嘌呤清淡饮食，增加活动，减轻体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面继续服用ARB奥美沙坦逆转心肌肥厚、重塑血管保护心脑肾靶器官，合适血压/80左右，胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，作为心绞痛诊断性治疗，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管，抗血小板聚集药拜阿司匹灵，预防心脑梗塞发生，血脂、脂肪肝方面暂不推荐药物治疗，调整生活方式定期复查血脂肝功，有痛风发作时及时就诊。双膝关节活动时有声响半年，此次双膝关节磁共振检查提示双膝关节少量积液、双侧股骨远端少许骨关节炎，平时避免剧烈运动及关节负重，减少磨损，疼痛明显时可服中药舒筋活血改善循环。综检建议Final1.高血压病1级脑两侧皮层下多发腔隙性缺血灶双侧颈动脉多发硬斑眼底I级动脉硬化高血压心脏病（心超室间隔增厚）2.可疑冠心病夜间无痛性心肌缺血3.高脂血症（混合型）4.高尿酸血症5.脂肪肝伴γ-谷氨酰基转移酶轻度升高1-5综合建议：①处理上严格低盐低脂低嘌呤清淡饮食，增加活动，减轻体重，劳逸结合，睡眠保证。②用药奥美沙坦1片1/日达纳康1片3/日硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服拜阿司匹灵0.11/晚③必要时行双源CTA冠状动脉检查，决定对斑块的他汀类药物处理6.右肺中叶内侧段少许炎症建议：双源CT肺部平扫右肺中叶内侧段见斑片状密度增高影，边缘模糊，为少许炎症，血象白细胞、CEA正常，平时预防感冒，适当锻炼，每年复查，有症状时专科处理。7.双膝关节少量积液双侧股骨远端少许骨关节炎（磨损性）建议：平时避免剧烈运动及关节负重，减少磨损，疼痛明显时可服中药舒筋活血改善循环。8.胆囊结晶小息肉可能建议：超声胆囊结晶，上腹部磁共振检查胆囊底内见斑点状低信号影，为胆囊小息肉可能，较年变化不大，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，每年检查。9.肝脏微小囊肿建议：磁共振均见肝实质数枚微小囊样高信号灶，为小囊肿，较以往变化不大，肝功转氨酶、AFP正常，良性改变，每年检查。10.左肾微小囊肿建议：磁共振所见左肾数枚微小囊样高信号灶，为小囊肿，较以往变化不大，肾功能肌酐、尿检正常，良性改变，每年检查。11.幽门螺杆菌抗体阳性建议：HP阳性，年胃镜检查慢性浅表性胃炎，未见溃疡性病变，平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证。12.白细胞轻度降低建议：红细胞血小板正常，平时注意预防感冒，适当运动，增强体质，睡眠保证，定期复查血常规。13.前列腺钙化灶建议：超声所见，PSA、尿常规正常，无排尿困难，不推荐药物，每年检查。14.腰5/骶1椎间盘突出建议：MR见腰椎生理曲度不佳，L5/S1椎间盘信号下降伴向后稍突出，相应处硬膜囊前缘受压，未见神经根受压，平时睡硬床，避免长时间向前弯腰位，伸展有保护腰椎作用。15.EB病毒抗体IgG阳性建议：说明曾有EB病毒侵入体内产生抗体，定期鼻咽部检查。16.乙肝表面抗体阳性建议:呈现接种疫苗的反应，说明对乙肝有免疫力。↓↓↓点击下方“阅读原文”白脉软膏中科大型白癜风公益援助
