病例
患者女，16岁，初次妊娠，于孕24+3周出现先兆早产，之前从未进行产前检查。该患者存在重度广泛皮肤瘙痒，宫缩和血尿。检查发现该患者BMI18.6kg/m2，生命体征无明显异常。无皮疹、瘀点、瘀斑或血肿。患者出现宫缩，宫颈管改变，给予倍他米松，硫酸镁和吲哚美辛治疗。
实验室检查示该患者存在严重凝血障碍，PT.8s，INR10.34，转氨酶升高（见表1）。维生素K＜0.1nMol/L，凝血因子Ⅶ活性3%（正常值82%～%）。
患者肌肉注射10mg维生素K，并输入4个单位新鲜冰冻血浆。12小时后重复实验室检查，结果示维生素K、PT、PTT和INR恢复正常。宫颈扩张2cm时先兆早产得到控制，血尿消失。超声检查示胎儿大小符合孕周，无畸形，羊水量正常。入院后第6天，患者症状消失，准许出院。
5天后再次来我院门诊就诊，诉皮肤广泛瘙痒。胆汁酸结果示29μmol/L（正常值0～10μmol/L）。给予患者口服维生素K治疗。
患者孕26+4周因出现先兆早产再次入院。查INR、PT和PTT分别为2.32、25.2和47.9s。患者输2个单位新鲜冰冻血浆，给予拯救剂量倍他米松。并使用硫酸镁和吲哚美辛。患者先兆早产症状减轻。重复检测总胆汁酸为93μmol/L。给予患者熊去氧胆酸mg口服，每日2次。孕27+1周，患者娩一活男婴，重g，Apgar评分为7-9。分娩过程中估计失血量mL。
新生儿无明显瘀斑。肌肉注射0.5mg维生素K。新生儿并发呼吸窘迫综合症需要进行气管插管。分娩后第5天，新生儿头颅影像学检查示双侧Ⅲ级脑室内出血（IVH）。无其他部位活动性出血。新生儿在NICU观察治疗50天，2个月后重复头颅超声检查显示脑室内出血消失。门诊随访至4个月，婴儿恢复正常。
病例小结产科出血是导致产妇死亡的直接原因。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）很少引起维生素K缺乏和严重凝血障碍。一般来说，营养缺乏，用药和肝脏疾病易导致凝血障碍。胎儿和新生儿体内的维生素K是通过胎盘的易化扩散从母体进入胎儿体内。
上述病例是由美国韦恩州立大学医学院妇产科学Maldonado医师等报告，并发表于CaseReportsinObstetricsandGynecology上。该病例中，患者出现皮肤瘙痒、早产和血尿，最终被诊断为ICP合并病理性维生素K缺乏症。
孕期维生素K缺乏较为罕见，一旦发生，较为严重。患者如果出现临床症状或实验室检查高度怀疑维生素K缺乏，应引起注意。目前尚无有关妊娠期肝内胆汁淤积症ICP引起维生素K缺乏和凝血障碍的报道。
ICP导致胆汁酸肝肠循环减少，进而减少回肠末段对脂溶性维生素（D，E，A，K）的吸收。由于胎儿体内维生素K来源于产妇，出生时，维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和接触因子XI和XII比正常成人降低50%。因此维生素K缺乏的孕妇娩出的新生儿更容易发生脑室内出血。
本病例中，患者因妊娠肝内胆汁淤积症导致维生素K缺乏。回顾病例，虽然对于熊去氧胆酸存在减少维生素K吸收的风险仍存在争议，我们认为熊去氧胆酸治疗可以较早缓解患者瘙痒症状。考虑患者肝功能，吲哚美辛应慎用。
口服维生素K的临床应用和吸收效果目前尚不清楚。但是作者认为口服维生素K治疗也有一定益处，虽然该种治疗方式并未被接受。建议新生儿预防性应用维生素K。
病例总结总结病例，如果孕妇发生非典型出血，如血尿或主要症状疑似ICP，应考虑与ICP相关的维生素K缺乏症，并行相关评估检查。ICP患者入院分娩或行计划性剖宫产前应进行凝血病组套检查，由于维生素K缺乏导致的凝血障碍应立即输新鲜冷冻血浆使INR正常化。熊去氧胆酸和维生素K应继续应用，避免产后产妇和新生儿死亡。
原文请查阅：IntrahepaticCholestasisofPregnancyLeadingtoSevereVitaminKDeficiencyandCoagulopathy
编辑：高瑞秋
投稿：gaorq
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