医院医学检验科

开展血浆D-二聚体(D—Dimer，D-D)检测的通知

各临床科室：

血栓性疾病是威胁人类健康的常见疾病之一。随着年龄的增加和基础疾病的影响，人体的血液逐渐处于高凝状态，并最终可导致血栓形成。血浆D-二聚体(D—Dimer，D-D)的检测在血栓性疾病诊治中的应用价值已经得到了大量的研究证实和广泛认可。不仅在肢深静脉血栓(DVT)形成和肺栓塞(PE)中的广泛应用价值。更深入到弥散性血管内凝血(DIC)、心血管疾病、激素替代治疗、恶性肿瘤以及抗凝治疗等领域。医院医学检验科拟开展血浆D-二聚体(D—Dimer，D-D)检测，已更好的辅助临床诊断。为合理应用临床其检验组合名称暂定为：“凝血四项+血浆D-二聚体”或单独开单。具体相关事宜请参阅“空心菜温馨提示”。

特此通知，请各临床科室遵照执行。

检验科

年3月7日

：血浆D-二聚体(D—Dimer，D-D)

：免疫荧光法

：凝血四项+血浆D-二聚体或单独开单

：,NXSX(选择+血浆D-二聚体)或.XJDEJT

：血浆D-二聚体为：61.00元/项

凝血四项+血浆D-二聚体为：.00元/项

：每个工作日

：县医院门诊楼四层医学检验科

：空腹

：3.2%枸橼酸钠1：9抗凝2ml

：1小时

：

①建议空腹采血，及时送检，急诊标本除外；

②采血时止血带不应扎得过紧，时间最好不超过1min；

③溶血、脂血、严重乳糜均影响结果；

④采血时不能挤压过甚，以免组织液混入影响结果。

：详见“医院医学检验科开展血浆D-二聚体（D-D）检测的通知”一文。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。

D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关。同时也说明了纤溶活性的增强；临床上常见于弥慢性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤和脓毒血症等均可使D-二聚体升高，但是D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置，必须结合临床和其他检测分析结果。

1

D-二聚体的形成

在凝血过程中，凝血酶使纤维蛋白原水解，释放出纤维蛋白FPA和FPB，然后形成纤维蛋自单体(SFM)，SFMY链之间形成ε(—γ谷氨酰胺)—赖氨酸交联，然后形成纤维蛋白。这种γ链之间的共价交联是形成DD的结构基础。交联纤维蛋白在溶解过程中，释放出X’、Y’、D’、E’等碎片，并形成DD、DD/E、YD/YD、YY/DD等复合物。这些碎片进一步降解为最小的片段DD和DD/E复合物，DD分子量约D，在体内半衰期3h，主要经肾脏排泄（1，2）。因此可以作为铰链的纤维蛋白溶解的一个标志,而单链的D可以来源于纤维蛋白原和没有铰链的纤维蛋白。目前有许多单克隆抗体能够区分二聚体和单体的D，可以在纤维蛋白原存在的情况下，监测纤维蛋白降解产物。这些抗二聚体的抗体不仅可以检测游离的二聚体,而且可以检测大的纤维蛋白复合物中聚合的D域,包括在凝血过程早期形成的铰链的纤维蛋白复合体。对二聚体抗原的测定因此可以早期发现血管内凝血。很多的试验说明低水平的二聚体可以排除静脉血栓形成或者肺动脉栓塞。升高的二聚体可能是静脉血栓性疾病,也有可能是其他一些原因,造成血管内外的纤维蛋白的形成。

D-二聚体的产生过程

D-二聚体片段的异源性

实验室检测的D-二聚体片段

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D-二聚体升高的原因

D-二聚体升高的来源有两条：

1、已形成血栓的溶解；

2、纤溶系统激活或亢进；正常人血液中有2-3%的凝血和纤溶处于活化状态，故有D-二聚体的产生。因此，D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。

如果从血栓的两大分类，动脉血栓及静脉血栓的形成机制来看，动脉血栓除却血管内皮损伤之外，还有血小板活化、炎性介质、趋化因子、凝血系统及血流动力学异常等；静脉血栓在血管内皮损伤之外也会涉及到凝血系统活化、血液瘀滞及获得（遗传）性抗凝、纤溶缺陷等。

静脉血栓相关因素有哪些？

根据静脉血栓形成机制，更多的是利用D-二聚体的排除和血栓风险评估价值；同样对于动脉血栓，D-二聚体的价值则更多体现在鉴别诊断和病情监测上。换句话说，对于门急诊病人可能更多的用于排除，而对于住院病人的偏重点更多在于动态监测了。了解清楚动、静脉血栓形成机制的本质，便于我们从不同临床科室的角度出发，精细剖析患者疾病情况，有侧重点的、有针对性的明确D-二聚体的应用价值。

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D-二聚体的临床应用原则

1.用于排除DVT，而不是诊断DVT

2.用于排除PTE，而不是诊断PTE

3.在可疑VTE患者中的其它应用

在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE

诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义

4.在DIC诊断中的意义

5.用于溶血栓治疗的监测

4

D-二聚体的临床意义

D二聚体在肺栓塞（PE）中的诊断意义

PE是一种较常见的潜在致命的疾病，尤其多见于血液病、心脏病和外科手术病人。PE临床表现差异极大且缺乏特异性（从无任何表现到猝死）、常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。及时治疗依赖早期诊断。

D-二聚体测定是PE必备的筛查方法；主要的检测意义如下：

（1）一个阳性的D-二聚体不能诊断DVT或PT，但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。

（2）诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影,但其具有侵袭性。年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中,推荐检测D-二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。

（3）当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平就会升高，可达到正常值8倍以上。随着病程的延长和抗凝药的应用，血浆D-二聚体的水平就会逐渐回落，至15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢复正常。因此，在PTE发作11天内检测血浆D-二聚体的水平可能升高；而超过此期限，D-二聚体的水平就会逐渐恢复正常。

D二聚体在深静脉血栓（DVT）中的诊断意义

几乎所有的DVT患者D—二聚体呈阳性，血浆D—二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D—二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。

（1）D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95％，特异性为40％，阳性预测值为48％，阴性预测值为95％。JackHirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）。

（2）在抗凝治疗过程中，如果出现D-二聚体水平持续进行性下降，则提示血栓形成的减慢或停止，治疗有效；否则，可肯能提示抗凝无效或剂量不足。

（3）在使用溶栓药物后，随着血栓的溶解，D-二聚体水平明显升高，如溶栓药物达到疗效，则D-二聚体水平迅速升高后很快下降。血浆D-二聚体含量在溶栓后迅速升高直峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。

D二聚体在DIC诊断中的意义

弥漫性血管内凝血（DIC）是一种可由多种病因引起的出血性病理过程。其特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和血小板大量消耗以及异常的纤维蛋白溶解(纤溶)状态。

DIC的实验室诊断是综合性的，而且依病因及病理阶段的不同变化很大，但D二聚体在DIC早期即有升高；随病程的发展，D二聚体可持续升高10倍甚至倍以上。其增高的程度要比VTE高得多。

在国际血栓与止血学会DIC专题委员会的诊断标准中，将纤维蛋白溶解指标［纤维蛋白单体、纤维蛋白降解产物(FDP)与D二聚体］做为必备条件。对DIC常用指标的评价表明，FDP与D二聚体的价值最高，两者合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%。但D二聚体正常，可排除DIC诊断。

D二聚体用于原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别

原发性纤溶指纤溶激活物直接激活纤溶系统，使纤维蛋白原降解产物FDP增高，与凝血系统和血栓无关。

继发性纤溶指凝血系统激活后在激活纤溶系统，使Fg和Fb同时降解，产生FDP和D-二聚体。

检测结果可以从下列因素进行分析：

（1）D-二聚体、FDP正常：多为正常人，提示纤溶活性正常；

（2）D-二聚体阴性、FDP阳性：常见原发性纤溶；

（3）D-二聚体阳性、FDP阴性：常见继发性纤溶；

（4）D-二聚体、FDP阳性：纤维蛋白（原）同时被降解，多见于继发性纤溶（DIC）。

D二聚体在心血管疾病诊断中的意义

1.急性主动脉夹层（AAD）是一种危急心血管重症，出现症状后早期每小时死亡率l%-2%,在可疑病例诊断速度至关重要。

主动脉夹层时主动脉损伤释放组织因子，激活内源凝血级联瀑布反应，假腔血栓形成,同时也必然激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统，D二聚体作为交联纤维蛋白原的降解产物与血栓性疾病相伴行。在AAD患者,夹层扩展范围和夹层的分型都可以影响D二聚体。

DeBakeyⅢ型患者D二聚体水平明显低于DeBakeyⅠ型患者，这提示D二聚体与血流/假腔接触面积(血栓形成)成比例升高。D二聚体显著升高代表夹层撕裂的范围较广，故不良预后风险增强。

2.急性心肌梗死（AMI）是一种常见的动脉血栓栓塞性疾病，它的发生和发展与动脉粥样硬化关系密切。绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成而使管腔闭塞。当体内发生血栓变并伴有继发性纤溶亢进时D二聚体浓度发生改变。

D二聚体虽不能对涉及急性血栓的疾病(包括急性心肌梗死、AAD)的鉴别诊断提供帮助,但有助于医师对胸痛伴D二聚体升高的患者提高警惕，针对急性心肌梗死和AAD做进一步的检查，有利于高危患者的识别，可能降低其诊断的漏诊率，将确诊和治疗的时机提前，从而改善患者的预后。

3.D-二聚体和脑梗的关系，Berge等在一项研究中发现：D-二聚体的水平和脑梗的程度线性相关，不管是在入院时还是在出院后，都可以用来判断脑梗患者的预后。FattoriB等发现在单侧的前庭瘫痪中D-二聚体也升高。国内刘强等的研究发现，血浆D-二聚体水平高的患者，再次发作脑梗的几率也相对较高。

D二聚体在肝脏疾病中检测的意义

在肝脏疾病中，血浆D-二聚体的含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。Wilder等测定59例急性和慢性肝病思者血浆D-二聚体，其中48例有不同程度的升高。

晋光荣等发现各型肝炎患者D-二聚体水平明显高于对照组，这可能与抗凝系统受损有关。抗纤溶酶及AT—Ⅲ等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D-二聚体等明显升高。

因此，D-二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。

D二聚体和恶性肿瘤的关系

肿瘤是诱发DVT的常见的诱因。流行病学研究显示静脉血栓栓塞患者中20%是潜在的肿瘤患者，而在易栓高危肿瘤患者中大约26%有原发的静脉血栓栓塞，这个数据显示肿瘤人群发生VTE的概率是普通人群的5.1倍，而进展期肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险增加了7倍；接受化疗的患者风险增加了6倍，特别是某些特殊的化学治疗药物的应用增加肿瘤患者VTE的发病率。

白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成。另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到ng/ml。

大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。MasatoshiOya等在一项研究中发现，结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。

术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短。孔荣等对例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定。结果发现：急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高。有明显差异（P0.05），缓解期明显低于初发期（P0.05）；恶性淋巴瘤组随分期不同D-二聚体水平不同，实体瘤转移组明显高于未转移组，相比差异有显著性（P0.01）。

OsamuTaguchi等将全部肺癌的病人按照所有患者D-二聚体的中间值mg/ul分成两组，高D-二聚体组的生存率比低D-二聚体组低，并且这种预测因素排除了肿瘤分期、组织类型、肿瘤大小对生存期的影响。推测肿瘤患者中高凝血状态是和组织因子依赖的外原性途径和非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。外原性途径被认为是由宿主的单核细胞或者血管内皮细胞激活的。非组织因子相关的肿瘤促凝作用被认为是直接激活因子X。

尿激酶（Urokinaseplasminogenacticator）激活纤溶是肿瘤的另一个特征，肿瘤间质细胞分泌的u-PA由肿瘤细胞表面的u-PA受体结合，不仅激活纤溶酶原，造成纤维蛋白降解；而且激活蛋白水解酶，引起肿瘤宿主界面的基质分解，造成肿瘤的转移和侵袭。

D-二聚体在妊娠期女性的变化

妊娠期女性D-二聚体可能增高。大约63.3%孕妇的D-二聚体水平正常，26.7%有轻度升高，10%有明显升高，后者提示有血栓的危险。

1.重度妊娠高血压综合症是妊娠期特有的疾病，迄今为止仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因。妊娠高血压综合征由于小动脉的痉挛,造成管腔狭窄，围阻力增大，血管内皮的损伤，血管内皮细胞损伤可影响性机体凝血和纤溶活性，因此内皮细胞的损害及凝血功能的紊乱与妊高症的病情演变及严重程度有着非常重要的联系。

某些研究表明正常孕妇和妊高征患者的血浆D-二聚体水平明显高于正常非孕妇女，而妊高征患者的D-二聚体水平升高更为明显，其主要原因可能是妊高征患者存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统，使D-二聚体水平明显升高，所以说D-二聚体是判断重症妊高症危重程度的良好指标。

2.先兆子痫是妊娠的常见并发症，主要表现为高血压与蛋白尿，并容易进展为子痫、HELPP(溶血-肝酶升高-低血小板综合征)或DIC。

先兆子痫与子痫的主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与D-二聚体增高。有研究报告，D-二聚体在正常妊娠组平均为ug/L，先兆子痫组为ug/L，在妊娠Ⅲ期变化最为明显。正常产妇分娩后D-二聚体很快降低，在先兆子痫产妇反而上升，直至4-6周才恢复正常。

D二聚体与支原体肺炎的关系

肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性非典型肺炎的重要病原，近年来MP肺炎（MMP）发病率逐年增高并呈流行趋势，重症及难治性病例增多，MPP的严重程度直接影响治疗及预后。MPP的发病机制包括MP直接侵袭、毒素作用及炎症因子释放、免疫损伤等的共同介导。

而近年来关于血栓形成导致MPP严重并发症的病例报道渐趋增多，因此，凝血机制异常在重症MPP中日益受到







































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北京中科白癜风医学研究院