定义

妊娠前或妊娠20周前就出现高血压称为妊娠合并慢性高血压。高血压的定义是收缩压大于或等于mmHg，或者舒张压大于或等于90mmHg，或者收缩压及舒张压均升高。妊娠期高血压最常被分类为轻度（收缩压-mmHg或舒张压90-mmHg）或重度（收缩压大于或等于mmHg，或者舒张压大于或等于mmHg）。要确诊高血压，应该满足以下标准，即至少间隔4-6小时至少2次以上测量血压均高于正常值。

在妊娠前出现高血压，并予以降压治疗者，慢性高血压的诊断相对简单；然而，对于妊娠前和妊娠早期均未进行检查，在妊娠晚期发现高血压的患者，妊娠合并慢性高血压与妊娠期高血压，或与先兆子痫很难鉴别了。为了明确高血压的诊断，最佳的测量血压时间是在妊娠12周前，因为在此期正常血压下降，并且在妊娠16-18周下降到最低点，但有可能掩盖以前未确诊的慢性高血压。因此，高血压可能仅在妊娠后期血压升高才明显。在这种情况下，若高血压持续存在直至产后12周，应重新定义为妊娠合并慢性高血压。

测量血压时每人都应该使用适当大小的袖带，以确保准确读数。测量血压时最好在患者休息10分钟或更长时间后进行，袖带应与心脏齐平。

慢性高血压通常可以与先兆子痫相鉴别，因为后者通常出现于妊娠20周后的患者，妊娠前血压正常，最常见蛋白尿。更严重的是出现其他器官受累，溶血，肝酶升高，血小板计数降低（HELLP综合症），以及如头痛、胃痛、上腹部痛症状。当高血压在妊娠晚期进行性恶化时，患者可能出现子痫前期的症状，因此诊断妊娠期高血压是恰当的。然而，高达30%或更多的孕妇患有妊娠期合并慢性高血压或者患有妊娠期高血压，也能发展至先兆子痫。在这种情况下，诊断为慢性高血压合并先兆子痫是件不容易的事。妊娠合并慢性高血压的患者若出现急性蛋白尿或者基线蛋白尿和基础血压突然增高时，应及时评估有无合并先兆子痫。现已有一团队开始研究使用无创心动扫描仪来更好地区分合并先兆子痫的恶性妊娠合并慢性高血压。

慢性高血压对妊娠的影响

尽管许多慢性高血压的妇女妊娠时血压病仍然很轻微，大部分妊娠患者仅有轻微的并发症，但是慢性高血压会导致一些不良妊娠的后果，包括早产，胎儿生长受限，胎儿死亡，胎盘早剥，以及剖宫产分娩。

这些不良妊娠后果的发生率与慢性高血压持续的时间，与高血压的严重程度，与合不合并先兆子痫密切相关。慢性高血压持续的时间长短可能影响患者终末器官的损害，包括心脏、肾脏受损情况，其严重程度可在产前评估。一项包括近位妊娠合并慢性高血压妇女集中研究慢性高血压对孕产妇和胎儿影响，显示孕产妇死亡率几乎比血压正常孕妇死亡率高5倍；同样，脑血管意外的风险，肺水肿及肾功能衰竭的发生率均高于血压正常的孕妇。一些队列研究和系统评价表明妊娠合并慢性高血压患者胎盘早剥的发生率比血压正常孕妇高2-3倍。一项研究表明，1.1%的慢性高血压妇女发生胎盘早剥，但是仅仅考虑严重高血压的妇女（血压大于或等于/mmHg）时，其中有50%的患者合并有先兆子痫，8.4%患者发生胎盘早剥；另外，相对于血压正常的孕妇，无并发症的慢性高血压孕妇行剖宫产术的风险提高3倍，产后出血的风险提高2倍。

一些研究表明妊娠合并慢性高血压患者分娩小于胎龄儿的风险增加2-5倍。一项研究报道16%不合并蛋白尿的慢性高血压孕妇分娩小于胎龄儿；高达50%合并先兆子痫的患者分娩小于胎龄儿；报告也指出早产风险，低出生体重儿和极低出生体重儿的风险也增加。围产儿死亡率是一般人群的2-4倍。最近的流行病学数据证实死胎、新生儿死亡、并发先兆子痫、胎盘早剥、胎儿生长受限及妊娠期糖尿病的风险增加了。相对于血压正常的孕妇，尽管妊娠合并慢性高血压患者整体后果要差，但是许多轻度高血压的孕妇不合并妊娠并发症；然而，不合并先兆子痫的严重高血压患者仍有很高的发病率。难以控制的严重高血压患者，其孕产妇和胎儿的并发症显著增加。

轻度高血压的患者患有先兆子痫的风险最多20%，但是患有恶性高血压的风险高达70%。据报道最高级别风险的妇女（如，恶性高血压，终末器官损伤，继发性高血压）发生先兆子痫高达75%；另外，还包括其他风险，小于胎龄儿（25-40%），早产高达67%，胎盘早剥（10-20%），及11.4%的围产儿死亡率。

妊娠对高血压的影响

妊娠妇女生理变化会影响慢性高血压。血液量的增加和胶体渗透压的降低可能促进心脏代偿。另外，血管系统阻力的正常生理性减少，会降低血压，如前所述，在妊娠16-18周血压降到最低，在妊娠晚期恢复到孕前水平。

临床注意事项和建议

对患有高血压的孕妇进行初步评估时，在评估所涉及终末器官是哪些临床和实验室检查是有用呢？

在理想的情况下，患有慢性高血压妇女应该在孕前进行评估，以确定可能涉及的终末器官，并考虑继发性高血压潜在的原因。妊娠前或妊娠早期的具体检查项目包括评估肾功能、心电图、超声心动图、眼科评价。选择适当的检查项目是根据慢性高血压的严重程度。肾功能不全是终末器官受损最早的表现形式之一，蛋白尿是诊断先兆子痫的关键标准。所有患有慢性高血压的妇女推荐基础肾功能评估。实验室评估肾功能包括血清肌酐，血尿素氮，24小时尿蛋白排泄量或尿蛋白/肌酐比值和肌酐清除率。

长期患有高血压的妇女更可能患有缺血性心脏疾病，肾脏疾病及视网膜病，因此，在孕前或孕早期应增加额外的检查来评估心脏、眼睛。另外，患有显著左心室肥厚和继发性高血压功能异常的患者因为随着妊娠进展，心血容量的需求增加，更容易发生心脏失代偿和心脏衰竭。肾功能不全增加了不良妊娠结局的风险。一项研究报道患有慢性高血压孕妇在妊娠13-26周进行初步评估时发现显著蛋白尿（24小时尿蛋白mg或更高），后者是早产、低体重儿和合并独立子痫前期的高风险指标。另外，患有严重肾功能不全的孕妇（血清肌酐大于1.4mg/dl）可能出现肾功能恶化，但是很难区分是否是妊娠本身潜在的影响作用。

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