高血压五大类常用药物的禁忌你真的都了解嘛？今天让我们一起学习使用特定降压药物的绝对禁忌症和相对禁忌症，详细内容如下：

肾素血管紧张素系统阻滞剂(ACEI和ARB)

ACEI和ARB都是最广泛使用的降压药物。它们的有效性相似，对主要心血管事件和死亡率预后影响象其他主要类药物一样。ARB因不良事件的停药率显著低于所有其他降压药，且与安慰剂相似。

ACEI与ARB不应联合治疗高血压，因为对预后没有额外获益，而有过多的肾脏不良事件。RAS抑制剂二联治疗还由于不良事件导致了另一项试验提前终止，该试验是用肾素抑制剂阿利吉仑与一种AECI或ARB联用治疗糖尿病患者。这一结果阻止了临床使用阿利吉仑治疗高血压的进一步研究。

ACEI和ARB降低白蛋白尿要比其他降压药更强，可有效延迟糖尿病性和非糖尿病性CKD的进展。一篇最近的汇总分析显示，RAS抑制剂是唯一有降低终末期肾病风险证据可用的降压药。ACEI和ARB随着相当程度的血压降低，对于预防和逆转HMOD如LVH和小动脉重构看来也是有效的。两类药物都能降低伴发的AF，这可能与左室功能改善和更有效的左室结构逆转相关。ACEI和ARB还适用于心肌梗死后和慢性HFrEF患者，这些通常是高血压的并发症。ACEI与血管神经性水肿风险小幅升高相关，尤其是在非洲黑人，故对这些患者，当要用RAS抑制剂时，可首ARB。

钙通道阻滞剂(CCB)

CCB被广泛用于治疗高血压，并象其他主要药物一样对血压、主要心血管事件和死亡率预后有相似的效果。CCB除了降压达标外，对降低卒中更有效，但也可能对预防HFrEF不太有效。然而，在降压试验中，急症心衰是要考虑的事件。虽然临床上是一个非常相关的事件，但它是一个难以精确定量的终点，因为症状和体征是相对非特异的，或因为CCB引起的水肿可能导致误诊。与利尿剂相比也很困难，因为液体丢失可能掩盖初期心衰的体征和症状而不是预防它。在基于HMOD的试验中，CCB还与其它降压药物进行了比较，据报道在减慢颈动脉粥样硬化和减轻LVH和蛋白尿方面，它比β受体阻滞剂更有效。

CCB是一类异质性的药物。证明CCB对预后获益的大多数RCT使用的是二氢吡啶类（特别是氨氯地平）。小数RCT与其他药物比较了非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓），评价两种亚类（与其他药物）的汇总分析并没有显示有效性的本质差异。

噻嗪类/噻嗪样利尿剂(如氯噻酮和吲哒帕胺)

自20世纪60年代引入以来，利尿剂一直是降压治疗的基石。RCT和汇总分析证实了它们预防所有类型心血管发病率和死亡率的有效性。在预防心衰方面，利尿剂似乎比其他类药物更有效。关于噻嗪样利尿剂如氯噻酮和吲哒帕胺是否应该优先于经典的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）还存在争议，但它们在终点上的优势从未在头对头的RCT中验证过。氯噻酮和吲哒帕胺被用于很多RCT中，显示了心血管获益，这些药物每毫克要比氢氯噻嗪降压更有效，作用的持续时间更长，没有证据表明副作用更大。还有很多RCT的证据证明，小剂量噻嗪样利尿剂（典型的现代降压治疗方案）与小剂量噻嗪类利尿剂相比，可降低心血管事件和死亡率。也就是说，氢氯噻嗪单用或与保钾利尿剂联用也被用于降压RCT中，得到了阳性结果。最近一篇基于噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺的安慰剂对照研究的汇总分析，报道3种类型的利尿剂对结果的影响相似。因此，在缺乏直接比较试验证据的情况下，认识到很多已批准的单片固定复方制剂（SPC）是以氢氯噻嗪为基础的，我们推荐噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺都能考虑为适合的降压药物。噻嗪类和噻嗪样利尿剂都能降低血清钾，并有不如RAS抑制剂那么有利的副作用，可能解释其与停药率更高的关系。它们还表现出不良的代谢影响，可增加胰岛素抵抗和新发糖尿病的风险。钾可减轻这些影响，最近的一项研究表明，噻嗪类对糖代谢的不良影响可通过添加保钾利尿剂而减轻。在GFR降低(eGFR45mL/min)的患者中，噻嗪类和噻嗪样利尿剂的降压效果较差，而当eGFR30mL/min时变得无效。在这种情况下，应当用袢利尿剂如呋塞米（或托拉塞米）替代噻嗪类和噻嗪样利尿剂，以达到降压效果。

β受体阻滞剂

RCT和汇总分析表明，与安慰剂相比，β受体阻滞剂显著降低高血压患者的卒中、心衰和主要心血管事件风险。与其他降压药相比，β受体阻滞剂除了预防卒中不太有效外，在预防主要心血管事件方面通常是相当的，这一直是一致的发现。这一差异可能是由于不同药物治疗达到的（包括中心SBP）微小差别造成的，而脑血管事件对此特别敏感。基于HMOD的RCT也表明，在预防或逆转LVH、颈动脉IMT、主动脉僵硬和小动脉重构方面，β受体阻滞剂也不如RAS阻滞剂和CCB有效。此外，其在心梗后没有左室功能不全的患者中的死亡率获益是不清楚的。β受体阻滞剂以及利尿剂，尤其是它们的联用，还与易感人群（主要是代谢综合征人群）中的新发糖尿病风险增高相关。与RAS阻滞剂相比，它们还表现出不那么有利的副作用，在真实世界情况下评估时，停药率更高。对于特定情况下如症状性心绞痛、心率控制、心肌梗死后、HFrEF以及在计划妊娠或有生育能力的年轻高血压女性中，作为ACEI或ARB的一种替代，已经证明β受体阻滞剂降压治疗是特别有用的。

最后，β受体阻滞剂并不是同质的。最近几年来，扩张血管的β受体阻滞剂如拉贝洛尔、奈比洛尔、西利洛尔及卡维洛尔的使用有增长。对奈比洛尔的研究表明，它对中心血压、主动脉僵硬度、内皮功能不全，等等产生更有利的影响。与经典的β阻滞剂相比，它对新发糖尿病没有不良影响，副作用更少，包括对性功能的不良反应很少。RCT已经证明比索洛尔、美托洛尔、卡维洛尔和奈比洛尔治疗心衰可改善预后；然而，用这些β受体阻滞剂治疗高血压患者，还没有报告患者预后的RCT。

其他降压药物

在降压治疗最早的几十年中，那时还没有其他药物可用，中枢活性的药物被广泛使用，但现在不那么常用了，主要是因为相对于新型主要降压药，那些药耐受性差。α受体阻滞剂多沙唑嗪在ASCOT试验中作为3线治疗是有效的（心衰风险无增加），而在PATHWAY-2研究中治疗难治性高血压比安慰剂更有效，但降压效果不如螺内酯。在特定情况下（如治疗症状性前列腺肥大）可能还需要α受体阻滞剂。除了上述讨论的主要几类之外的降压药物，不再推荐常规治疗高血压，在罕见的耐药性高血压，所有其他治疗选择都已失败的情况下，主要保留作添加治疗。

高血压药物治疗策略

指南已产生了各种不同的策略来启动和逐步增加降压药物，以提高血压的控制率。在以前的指南中，强调最初使用不同的单药治疗，增加剂量或替换另一种单药治疗。然而，增加单药剂量几乎不会产生额外的降压，并可能增加不良反应的风险，而从一种单药治疗转换到另一种是令人沮丧的、费时的、而且通常是无效的。因此，较近的指南越来越