本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年3期-页

作者：栗娜，郑东明，庄艳艳，李欢，刘彩霞

作者单位：中国医院妇产科，辽宁沈阳

通讯作者：刘彩霞，电子信箱：liucx

双胎妊娠的发生率随着促排卵药物的应用及生殖医学技术的不断发展而明显升高。与单胎妊娠比较，双胎妊娠的流产、早产及新生儿窒息的发生率明显升高；双胎妊娠卵磷脂、鞘磷脂比值提前达到成熟的标准，提示双胎妊娠胎儿发育成熟明显早于单胎。Minakami等总结双胎的平均分娩孕周为37周。美国国家健康统计中心分析发现，双胎妊娠37～39周、单胎妊娠39～41周分娩时，围产儿死亡率最低，双胎妊娠39周后胎死宫内的风险高于新生儿死亡的风险。因而双胎妊娠终止妊娠的时机应不同于单胎妊娠。本文通过对年国内不同城市的10家医院住院的例双胎妊娠病例分析，探讨双胎妊娠的分娩时机及不同孕周新生儿窒息情况。

1.1研究对象选择年1月至年12月在中国医院等10家医院（中国双胎和胎儿结构异常协作组）住院的例双胎妊娠妇女中（除外例仅住院保胎治疗）的例双胎（其中中国医院例、浙江大学医院例、复医院例、医院例、广州医院例、同济大学附属上海第一妇婴保健院例、医院例、重庆医院例、南京大医院例、医院例）。病例资料包括分娩孕周、分娩方式、终止妊娠原因、新生儿出生体重、1minApgar评分。

1.2分析方法和指标统计各孕周分娩百分比。根据双胎新生儿出生体重，出生体重较大者为大胎儿，出生体重较小者为小胎儿。根据新生儿出生时1min的Apgar评分诊断新生儿窒息:Apgar评分为＞7分为正常，≤7分诊断为窒息。

1.3统计学处理采用SPSS20.0软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1一般情况例孕妇年龄（30.16±4.38）岁，分娩孕周12~41周+3，平均（34+4±4）周+1。妊娠中期流产例（7.31%），早产例（64.38%）。活产新生儿平均体重：大胎儿（.4±.5）kg，小胎儿（.9±.1）kg；活产新生儿窒息比例：大胎儿5.38%（/），小胎儿6.28%（/2）。

2.2妊娠晚期流产情况例妊娠晚期流产患者，平均孕周（22+5±3+6）周，流产主要集中在26~27+6周。胎膜早破、难免流产、胎死宫内在不同孕周流产中所占比例见表1。胎膜早破在妊娠晚期流产中所占比例为26.2%（54/），自然发动宫缩的难免流产占23.8%（49/），胎死宫内占18.9%（39/）。根据孕周将晚期流产分为4组（表1），胎膜早破发生率在各组中差异无统计学意义；自然发动宫缩的难免流产在妊娠26~27+6周与22周前的发生率比较差异有统计学意义（P=0.），其他孕周间差异无统计学意义；胎死宫内发生率在妊娠22周前与其他3组差异有统计学意义（P＜0.05），妊娠22~27+6周各组间差异无统计学意义。

3.孕周后新生儿窒息发生情况本研究表明，新生儿窒息的发生率随妊娠周数增加逐渐降低，各孕周大小胎儿窒息率差异无统计学意义。但本研究只统计了窒息率与孕周的关系，新生儿窒息与分娩方式、是否助产及出生先后并未进行区分。小胎儿在妊娠29~29周+6组与妊娠30~30周+6组间差异有统计学意义。根据新生儿窒息的发生率可以发现：胎龄越小新生儿窒息率越高，妊娠30周以后新生儿窒息率明显下降，考虑与双胎胎儿肺脏成熟早于单胎妊娠有关。妊娠35周后大小胎儿窒息率降低显著，新生儿早期预后良好。

3.周后活产儿体重增长规律双胎妊娠中大小胎儿出生体重均低于新生儿平均体重，39周后大胎儿出生体重增长趋势明显下降，与单胎相比差别更为显著，39周后小胎儿的出生平均体重明显下降，本研究中28例39~39周+6分娩的病例中有13例为双胎一胎死亡，11例≥40周分娩的病例中9例为双胎一胎死亡（未区分一胎胎死宫内与减胎术后）。

3.3双胎妊娠分娩时机的选择双胎妊娠流产、胎膜早破、早产风险明显增加。本研究显示妊娠中期流产中，22周前发生一胎或双胎胎死宫内的比例明显高于其他孕周，而妊娠26~27+6周时自然发动宫缩的难免流产率明显高于其他孕周。胎膜早破在晚期流产的各孕周无明显差异。根据目前各地新生儿抢救水平的不同，妊娠26~27+6周的有生机儿可存活，但活产儿相关并发症明显增加。因而对于妊娠26周前的双胎患者应密切监测及时发现宫颈短缩或炎症的存在，降低在26~27+6周流产的比例，尽可能延长孕周，改善新生儿结局。

本研究结果提示，对于妊娠小于30周的双胎妊娠，应以预防治疗并发症，延长胎龄为原则，应促胎肺成熟治疗，尽量延长孕周至35周，一旦需要终止妊娠时，积极作好新生儿复苏抢救准备。Dias等报道，随着妊娠周数的增加，围产儿儿死亡率逐步降低，但单胎妊娠42周以后明显上升，双胎妊娠妊娠37周后围产儿死亡率开始上升。美国妇产科医师学会（ACOG）指出双胎妊娠胎儿死产率在38周最低，新生儿死亡率在39周最低。Wilmink等[8]研究发现，在无妊娠合并症及并发症的双胎妊娠，孕37周前不宜实施择期剖宫产，另外由于孕38~40周时，并发症增加，因此对无妊娠合并症及并发症双胎妊娠择期剖宫产的推荐孕周为37~38周。本研究提示39周后新生儿出生体重增长趋势下降，尤其小胎儿体重明显下降。本研究10家医院终止妊娠主要集中在36~37周+6。

本研究未对绒毛膜性进行区分，而绒毛膜性是决定双胎分娩时机和妊娠结局的重要因素。单绒毛膜双胎具有更高的流产率，其发生流产、早产及复杂性双胎等并发症的机率也明显增高。因此，在妊娠早期，通过超声等手段，准确判断双胎妊娠绒毛膜性对预测双胎妊娠母儿预后十分重要的。

影响围产儿预后的主要因素包括分娩孕周及出生时体重等，故选择合适的分娩时机对改善围产儿结局十分重要。双胎妊娠终止妊娠的时机受多种因素影响，临床工作中需要制定个体化的治疗方案，结合每例患者自身的特点，充分考虑双胎妊娠的孕龄、绒毛膜性、胎盘-胎儿血流、胎位、并发症、合并症等因素进行选择。