专家简介
特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）是一种慢性炎症性皮肤病。AD的特点是皮肤反复湿疹（红色斑块，起泡结皮，可导致皮肤结垢、开裂和增厚）和强烈的瘙痒和不适。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，因而被认为是一种系统性疾病[1]。
AD临床表现多样，诊断依赖于临床特征
图1：特应性皮炎中(A)健康皮肤与(B)非皮损、(C)急性、(D)亚急性和(E)慢性皮损皮肤以及(F-H)相关特应性体征的特写照片[2]
目前AD诊断尚无特异性的实验室或组织学检查报告，因此诊断完全依赖于临床特征。AD的诊断标准繁多，目前我国常用的成人AD诊断标准为Williams标准[3]，以及在中国特应性皮炎诊疗指南（版）提出的张氏标准[1]。
AD的治疗
虽然特应性皮炎不是一种危及生命的疾病，但它病程长且易复发，可以严重影响生活质量。瘙痒往往是最重要的症状，常严重影响患者睡眠质量、工作或学业表现以及社交和情绪健康[4]。WHO疾病负担研究显示，全球范围内AD患病人数高达2.3亿，是非致命性疾病中疾病负担排行第一的皮肤疾病[5]。且随着AD的严重程度增加，患共病的风险（如哮喘、鼻过敏）也随之增加[6]。因而早期干预，综合评估患者病情，按相应病情启动相应的阶梯化治疗方案，及疾病长期管理尤为重要，以下分享两个病例供探讨。
病例分享病例1：林X，男，19岁，主诉：全身反复红斑丘疹伴瘙痒10年，加重半年。
现病史：患者10余年前无明显诱因躯干、四肢出现红斑、丘疹、鳞屑，间有渗出结痂，出汗可加重皮损，瘙痒明显，使用中药治疗无明显好转，症状反复，夏重冬轻。患者半年来症状加重，并逐渐泛发全身，以躯干、四肢屈侧为主，瘙痒明显，夜间为甚，遂来我科就诊。发病以来患者精神可，睡眠不佳，体重无明显变化。
既往史：否认变应性鼻炎、哮喘病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认高血压、糖尿病等系统疾病。
家族史：其父亲有“变应性鼻炎”病史。
辅助检查：白细胞计数：10.35x/L（3.5-9.5）；外周血嗜酸性粒细胞计数1.29x/L（0.02-0.52）；血清总IgEIU/ml；心电图、DR无异常；其他辅助检查：肝肾功能无异常。
皮损特征：患者全身皮肤干燥、脱屑，面部散在红斑及丘疹，躯干四肢泛发红斑、丘疹、肥厚性暗红斑块，部分浸润肥厚呈苔藓样改变，部分覆厚层鳞屑，散在抓痕、血痂。
治疗方案维持保湿等基础治疗
药物治疗：
8月1日：住院期间使用硫代硫酸钠+白介素2调节免疫（一周后停用），生物制剂度普利尤单抗mg，皮下注射（年8月1日），辅以抗组胺，中药冷敷，湿包治疗。继而每两周度普利尤单抗mg，皮下注射，并联合外用激素制剂（TSC）。第4-8周逐步减少系统抗组胺药物及TCS（约8周后停用TCS，约10周停用抗组胺药物）。
治疗效果度普利尤单抗治疗期间AD严重程度量表评分变化
度普利尤单抗治疗期间患者血清总IgE水平变化
度普利尤单抗治疗期间患者皮损变化
病例2：黄X，男，17岁，患者15余年前反复出现躯干、四肢屈侧出现红斑、丘疹、鳞屑，间有渗出结痂，瘙痒明显，症状反复。
既往史及家族史：无过敏性疾病个人史及家族史。
皮损特征：全身皮肤干燥、脱屑，面部散在红斑及丘疹，躯干四肢见红斑、丘疹，部分融合成片，上覆小片状干燥性鳞屑，散在少许肥厚性暗红斑块，散在抓痕、血痂。
治疗方案维持保湿等基础治疗
药物治疗：
8月11日开始生物制剂度普利尤单抗mg，皮下注射，随后每两周2周皮下注射度普利尤单抗mg，期间辅以抗组胺，TSC及钙调制剂治疗（4周后逐渐减少该用量）。
治疗效果度普利尤单抗治疗期间AD严重程度量表评分变化
度普利尤单抗治疗期间患者皮损变化
总结与点评在上述两个病例中，患者共同表现为：1.病程长达十余年；2.皮损、瘙痒反复，传统治疗病情控制不佳；3.血清总IgE显著升高。从诊断来看，两位患者都符合Williams标准与张氏标准的诊断，可明确为AD。但是两位患者的病情严重程度不同，因而在治疗方案上也有所区别。
病例1基线EASI评分为46.8分，属于重度AD，亟需快速控制皮肤炎症和瘙痒症状，因而采用住院综合治疗，在使用度普利尤单抗的同时，联合了我院独创的方法——注射硫代硫酸钠（STS）+小剂量白介素2（IL-2）调节免疫，力争快速控制疾病。度普利尤单抗是一种全人源IL-4Rα亚基单克隆抗体，可通过靶向双重阻断IL-4和IL-13。同时，STS联合IL-2表观遗传调控Treg治疗，阻断Treg细胞重编程。阻断IL-4/IL-13能够有效地抑制Th2介导的炎症反应及炎症放大，从而打断“瘙痒-搔抓”恶性循环，促使该患者病情较快控制。从治疗效果来看，该患者第2周背部皮损就有显著改善，瘙痒也得以明显控制。由此可见，该联合方案为重度AD患者的治疗提供了新思路。后续停用STS+IL-2，及逐步停用抗组胺和TCS后，单用度普利尤单抗也表现出持续的有效性和良好的安全性，患者AD病情进一步持续改善。
病例2基线EASI评分为11.7分，属于中度AD患者，在维持基础治疗同时上，皮下注射度普利尤单抗，辅以抗组胺、TCS等治疗，就能良好地控制和维持AD，并减少复发。
总结而言，AD目前无法治愈，其治疗的目标是改善症状，减少复发，以求长期控制疾病。因此应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，采取阶梯式治疗策略（图）尤为重要。重度AD的达标治疗包括诱导期快速控制皮损与瘙痒症状，维持期稳定病情，减少复发；而系统抗炎治疗在两个时期都至关重要[1,7]。如上述两例中重度AD患者，以往传统治疗之下，病情仍然控制不佳，生物制剂为AD治疗提供了更多选择。度普利尤单抗是中国上市的唯一一种用于中重度AD长期治疗的生物靶向药物，其安全性及有效性已经得到多国家、多中心的验证。随着对AD机制的进一步探究，我们逐渐了解到2型炎症是AD的发病基础。基于此机制，包括度普利尤单抗、STS+IL-2免疫调节方案、JAK抑制剂、PDE-4抑制剂等多种新型药物逐渐被开发，为改善AD患者的治疗现状和疾病负担提供了巨大的可能性。
（病例由南医院唐曼曼医生协助整理）
参考文献：
1.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组.中国特应性皮炎诊疗指南（版）[J].中华皮肤科杂志
2.WeidingerS,NovakN.Atopicdermatitis.Lancet.Mar12;():1-.doi:10./S-(15)-X.EpubSep13.PMID:.
3.FishbeinAB,etal.JAllergyClinImmunolPract.Aug19.pii:S-(19)-X.doi:10./j.jaip..06..
4.BrunelloL.Atopicdermatitis.NatRevDisPrimers.Jun21;4(1):2.doi:10./s---9.PMID:.
5.WeidingerS,etal.NatRevDisPrimers.Jun21;4(1):1.
6.EckertL,etal.PosterpresentedatEAACICongress,17–21Jun,Helsinki,Finland.
7.WollenbergA,etal.JEurAcadDermatolVenereol.May;32(5):-.
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