医案聊斋书接上回
中风案
师兄：清代有个转运使王叙揆，罢官回归故里，闲着发闷，爱找徐灵胎聊天。
师弟：是呀，如果无所事事，怕是要得“退休综合征”。
师兄：在古代，“致仕”才是退休，这“罢官”可不是退休，罢者，罢免也，是撤职、解职、免职、丢官。
师弟：那心情就更差了，更需要有人聊聊天排解郁闷。
师兄：聊天中他谈到自己手足经常发麻，喉间多痰。
师弟：人老病多，谈病论药应该是老年人长久不衰的话题。
师兄：徐灵胎对他说：“你的身体本来就胖，‘胖人多痰’，加之你又好饮酒爱吃肉，也易生痰，这手脚麻木或是痰流经络，阻滞经气所致。”劝他以后少饮酒、少吃肉，以防不测。
师弟：我看这像是中风先兆，应该是戒了酒、少吃肉才对。
师兄：大概徐灵胎也想这么说，可看他做官多年，吃肉饮酒已成习惯，怕是一时难以戒断，所以暂且让他少饮酒，采用渐进的方法。
师弟：还是徐灵胎考虑周全。
师兄：王某人虽然听从徐灵胎之劝，饮酒有所收敛，可疾病并不等人改恶向善，这天他忽然中风不起。
师弟：他这病机应该如《中医内科学》教科书上“中风”一节所言：“过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍，而发为中风。”
师兄：他昏迷不醒，四肢不温，遗尿，口噤不开，两手握拳，颜面赤红，呼吸气粗，喉痰如锯。家人急报太夫人。
师弟：据症而言，这属于中风的闭证，应当通腑化痰。
师兄：王家太夫人派仆人兵分两路请大夫，一路去请邻近药店的坐堂医，一路去请徐灵胎。
师弟：这太夫人还是临危而不乱。
师兄：那坐堂医看了后说，神昏肢冷，应是厥证，得赶快大补元气，回阳醒神，于是开人参、附子、熟地黄等药，取来药后急煎待服。
师弟：我看这药煎不得更服不得。这王某的病明是中风，非是厥证，首先病就没有搞对；其次，证也没有辨对，人参、附子之类针对的是脱症，而脱症的特点是手撒口张，四肢松懈瘫软，鼻息低微。而这病人是牙关紧闭，口噤不开，两手握固，气粗鼻鼾，属于热闭之证。如果误服其药，闭上加闭，热上加热，岂不要命。
师兄：正在煎药之时，另一路仆人请的徐灵胎赶来。徐灵胎一诊病人的脉，滔滔满指，洪大有力。
师弟：这是洪脉嘛，李时珍《濒湖脉学》上说：“脉洪阳盛血应虚，相火炎炎热病居。”更证明这是阳闭之证。
师兄：徐灵胎问灶上煎的什么药，王家太夫人将药方递给徐灵胎，徐灵胎接过一看，立即让其家人端锅撤煎，家人不解，徐灵胎点着药方说：“此病乃痰火充实上壅，闭阻清窍，故而昏倒。若服此参附大热之剂，助其邪热，火上浇油，其命危矣。”
师弟：看来中医煎药费点时间费点事也有好处，有个缓冲思考更误的机会。如果大夫误诊，护士遵嘱一针下去，方便倒是方便，快捷倒是快捷，怕是这药液想回抽也抽不出，悔之莫及，其命休矣。
师兄：徐灵胎开方如下：防己、麻黄、人参、黄芩、甘草、白芍药、杏仁、川芎、防风。
师弟：这方是小续命汤[1]去掉桂心、附子。由于这是热症，所以不用那两味热药。
师兄：不但去了热药，徐灵胎又加生大黄一钱，以通腑泄热。
师弟：用方就要这样针对具体病证灵活加减变化，切不可原方不变，机械照搬。
师兄：你看这方可行，有人认为不中。
师弟：谁说这方不行，是他自己不中。
师兄：这时王家附近的亲戚朋友闻讯也来探视，一看药方中有生大黄，既疑且骇，议论纷纷。
师弟：人之通病，闻补则喜，见攻则恶，于此可见。
师兄：家有千口，主事一人。幸亏这太夫人平素就了解徐灵胎的学问，非常信任徐灵胎，这时她力排众议，主张立即去抓徐灵胎的方子。
师弟：这正如张介宾所言：“病家之要，虽在择医，然而择医非难也，而难于任医，任医非难也，而难于临事不惑，确有主持，而不致朱紫混淆者为更难也。”“不熟察于平时，不足以识其蕴蓄，不倾信于临事，不足以尽其所长。”
师兄：是的，有时医生治不好病，不是医道不行，而是病家不明。
师弟：遇到如此明白的病家，乃医生之幸，患者之幸。
师兄：所以服三剂药后，病人就能出声，服五剂后，病人能够说话，然后徐灵胎又以消痰养血之药调养，一月后“步履如初”。
师弟：这疗效也太好了，是不是有点虚夸不实呀？
师兄：原案记载如此，你可以怀疑。我想之所以有这样好的疗效，还有一个重要原因。作为一个中医大夫，固然要知道某人得的是什么病，更要知道这得病的某人是什么人。体质不一样的人，虽然得同一种病，可症状表现常常随体质不一而不同。常说中医治病求本，这体质也是本之一。徐灵胎在他发病之前就与他多有接触，了解了他的基本情况，如体态、体质、饮食习惯、生活事件等，把握了其疾病的易发性，倾向性，可以对以后的发病做一定程度的预测。
师弟：此人体质肥胖，而胖人多痰，加之他饮食不节，嗜食肥甘厚味，喜好饮酒，这均可能损伤脾胃，使脾失健运，聚湿生痰，形成痰湿体质。这种痰湿体质一旦发生中风，成为热证闭证的可能性就比较大。因为痰湿易聚而生热，热极则生风，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍，发为中风阳闭之症。此即《丹溪心法·论中风》所言：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”这病人平时“手足麻木而痰多”，就是痰浊阻络，络脉不通之象，有中风先兆之意。加之罢官后忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，气郁化火，也可能引发肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致卒倒无知。
师兄：所以发病后徐灵胎可以迅速地做出正确诊断，恰当果断地治疗。那个坐堂医至少差这一点，所以难免误诊——幸亏未能误治。由此我想私人医生或家庭医生的出现及存在，是有一定道理的。
师弟：不过我之所以怀疑疗效，还有一个原因。
师兄：哦，说说。
师弟：中医对中风病机的传统认识，可划分为两个阶段。在唐宋以前，以“外感风邪”为主，认为中风病是正气内虚，外邪入中，故张仲景以邪中深浅、病情轻重而分为中经络、中脏腑。相应在治疗上，主要以疏风散邪，扶助正气为法，小续命汤就是这方面的代表方。方中以麻黄桂枝合方祛除外风，用防风、防己、川芎祛风通络，人参、附子扶正温阳，黄芩清上焦之热。而唐宋以后，特别是金元时期，医家渐渐认为这病虽名为“中风”，其实与外感风邪不太相干或太不相干，主要是“内伤积损”而致，提出了“类风”，甚至“非风”的概念。所谓类风，是言其类似于风而未必是风，所谓非风，更是强调其不是风。治法亦为之改变——是为中风病因学说的一大转折。这一转折更为正确地反映了中风病的病机，也与现代医学对中风的认识更为接近。而小续命汤这样一个似乎“过时”的方子，能有这么好的效果，我表示点怀疑，不算过分吧？不是吹毛求疵吧？
师兄：你从对中风认识的两阶段论证小续命汤已经过时，我从对中医中风概念的分析回答你的问题。
师弟：近来数版中医内科教材“中风”一节中，均不启用、不运用、不使用、不选用、不应用、不遣用小续命汤，这就是过时的明证。
师兄：一个病症，如果能与“风”扯上关系，应当有以下二者之一，或二者兼备：一是发病特点，二是发病原因。
师弟：先言其一。
师兄：自然界风的特点是倏去忽来，动摇树木，甚至摧折枝叶，古人总结道，“风者善行而数变”，“风以动之”。中风的特点是突然震颤昏倒，口歪语蹇，肢体抽搐，病情反复，变化多端。其发病与症状具有类似于风的特点，“如矢石之中的，若暴风之疾速”，所以称为“中风”。
师弟：这是以取类比象的方法来命名病症。
师兄：开始古人根据疾病特点推测病因，既然这类病症具有风的特点，那么其原因就可能是风邪。
师弟：这种推理方法应当是中医的经典方法，以此推寒、推暑、推湿、推燥都挺好，可以引出正确的治疗方法，但对中风似乎不太适合。所以有“类风”、“非风”之说，强调其与风邪并不相干。
师兄：中风既然不能兼备二者，于是只剩下前者，即中风之风，只提示病情，并不表示病因。既然风邪不是致病因素，所以治疗上就不再强调祛除风邪，所以小续命汤及其类方就没有理由在中医内科教材“中风”一节中安身。
师弟：你这不是回答我的问题，而是在为我的论点提供论据。
师兄：但是，刚才我们所说“中风”的概念，是特指现代医学所定义的急性脑血管疾病，包括缺血性中风和出血性中风，如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗塞、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等。这是由病理解剖而得来的概念，而中医对中风症的命名只是由症状类比，所以并不限于急性脑血管疾病，凡类似于风的病症均可包括于内，所以除现代医学所说的脑血管疾病之外，还有部分中枢瘫痪病、部分周围神经病变，甚至癔病等也属于中风，这些病以祛风法治疗未必没有疗效。而王某人当时究竟是什么病，是不是脑血管意外，一没有做CT，二没有照核磁，三没有检查脑脊液，并不能确诊嘛。小续命汤未必就不能治疗，未必没有疗效，疗效未必不会那么好。
师弟：如果中风的概念泛化了，不局限于脑血管疾病，也不能排除有这可能。
师兄：其实虽然古代中医中风学说自唐宋一变，立“类风”，倡“非风”，成为主流学术观点，但也没有绝对地排斥了外风。如元代的朱丹溪虽然主张“中风大率主血虚有痰”，但他大量的治中风方剂中仍常用荆芥、防风、羌活等祛散外风之药；清代的王清任《医林改错》虽然力倡中风为“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，但在用“补阳还五汤”治疗中风时，却还刻意提到“初得半身不遂，依本方加防风一钱”。
师弟：看来外风派仍然潜流暗动，并没有退出历史舞台。
师兄：岂但没有退出历史舞台，并有卷土重来之势。
师弟：哦，不至于吧？
师兄：咱聊这医案的主角徐灵胎，在《兰台轨范》中推崇“续命为中风之主方，因证加减，变化由人，而总不能舍此以立法”。
师弟：徐灵胎没看过CT、核磁，只靠表象不足为凭。
师兄：我看你是没有看过有关报道，学术敏感性降低。
师弟：我看的可是最新版的《中医内科学》呀。
师兄：作为书籍教材，主要反映的是学术的成熟性、稳定性，而如果要及时了解学术的新动向、新观点、新发展，就不能满足于教材，而要博览新近的学术报刊。
师弟：我作为一个在读学生，还是先学好教材吧，新动向就请您作一介绍。
师兄：现代医学通过研究观察，发现肺系的外感对中风病发生发展的重要意义，有研究认为寒潮可以诱发高血压大鼠发生脑卒中。
师弟：那这“中风”就与中医中的“外风”挂上钩了，外风成了中风病一个确切的病理因素，不只是发病形态了，是真正意义上的“风”。
师兄：并且多项临床观察表明，小续命汤类方治疗脑血管病有效率较高。现代一些名医，如丁光迪、赵锡武等仍然在运用小续命方治疗中风，并且取得了好的疗效。
师弟：有没有实验方面的支持呢？
师兄：当然有。研究发现，续命汤对出血性大鼠模型有改善不同时相的局部脑血流量、减轻脑水肿的作用，还能增加犬脑血流量，使缺血的脑组织供氧供血改善，这有利于局部新陈代谢。并能改善脑部血液供应，对缺血脑组织有明显保护作用，其作用与大活络丸相似，这都说明其用于防治缺血性脑血管病有一定药理学基础。
师弟：看来我要对小续命汤治中风刮目相看了。
师兄：对这则医案呢？
师弟：不再怀疑，只能钦佩、佩服、信服、叹服、心悦诚服、心服口服。
运使王公叙揆自长芦罢官归里，每向余言手足麻木而痰多。余谓公体本丰腴，又善饮啖，痰流经脉，宜樽节为妙。一日忽昏厥遗尿，口噤手拳，痰声如锯，皆属危证。医者进参附熟地等药，煎成未服。余诊其脉洪大有力，面赤气粗，此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙矣。以小续命汤去桂附，加生军一钱为末，假称他药纳之，恐旁人之疑骇也。戚党莫不讳然，太夫人素信余，力主服余药，三剂而有声，五剂而能言，然后以消痰养血之药调之，一月后步履如初。
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