浙医院

标题：Evaluationof2ultrasonicindicatorsaspredictorsofdifficultlaryngoscopyinpregnantwomen:Aprospective,doubleblindedstudy用于预测产妇困难喉镜的两个超声指标：一项前瞻性双盲研究麻醉前进行术前评估对确定有困难气道高风险的产妇非常重要，而插管失败是与麻醉相关的孕产妇死亡的重要原因。目前临床上用于评估产妇困难气道的方法如张口度、上唇咬合试验、Mallampati分级等是基于传统解剖结构基础上的，然而这些指标用于预测困难气道的精确性和准确性都不高。目前有研究表明超声测量的舌厚度和髁突活动度用于预测非产科患者困难气道显示出较高的特异度和敏感度，但这两个指标尚未在产科患者中进行评估。来自浙江大学医院的陈新忠教授的研究团队设计了一项前瞻性双盲研究，来评估超声测量的舌厚度和髁突活动度这两个指标在预测健康产妇困难喉镜检查中的价值。该研究结果刊发于年1月发表在Medicine（Baltimore）杂志上。

方法

实验设计方法本研究经浙江大学医院伦理委员会批准（），同时在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR-TCR-），所有的产妇签署知情同意书。总共纳入例产妇，ASA分级I-II级，年龄≥18岁，拟行剖宫产的足月妊娠产妇。排除标准：既往有心血管疾病；高血压，慢阻肺，心律不齐；脑血管疾病；颌面部畸形；口咽颌面部和颈部肿瘤；不稳定颈椎；骨折或脊髓损伤；牙齿松动；酒瘾；精神疾病；严重的视力、听力或智力障碍；语言障碍；不愿意参加研究。采用改良的Cormack-Lehane分级将产妇分为两组。在手术前1小时，由另一名麻醉医师对产妇进行气道评估包括MMT评分、张口度和改良的Cormack-Lehane分级，同时该名麻醉医师不参与麻醉实施。要求产妇尽力张嘴、伸舌和不发音来评估改良的Mallampati分级（一级为可见软腭，悬雍垂，咽腭弓；二级为可见软腭，咽腭弓；三级为仅可见软腭；四级为软腭不可见）。要求每个患者尽可能张大嘴巴来测量张口度（上下切牙间的距离）。使用MCLS评估喉镜检查的难度（1级，声门完全可见；2级，仅可见声门后联合；3级，仅可见会厌；4级，会厌不可见），在胎儿娩出后由另一名高级别的麻醉医师对喉镜检查的结果进行确定，同时该名麻醉医师不参与麻醉实施。在喉镜检查之前，先静脉推注咪达唑仑1.0-2.5mg，同时开始连续泵注瑞芬太尼0.1-0.6mg/kg/min，并根据需要进行调整。产妇对指令有反应，睁眼越来越困难，并且能够承受强大的下颌推力。用1%丁卡因喷洒在产妇的舌头和咽喉处，然后让产妇张嘴，置入喉镜。如果产妇出现明显的呕吐或咳嗽，则移除喉镜。将MCLS3或4级的产妇定义为困难喉镜检查组（DL组），MCLS1或2级的产妇定义为容易喉镜检查组（EL组）。在手术前1小时由另一位麻醉医师通过使用柯尼卡美能达超声系统（SONIMAGEHS1，柯尼卡美能达公司，中国上海）对超声引导的困难气道预测指标包括舌厚度和髁突活动度进行测量，该麻醉医师不参与麻醉实施。产妇仰卧位，仰头嗅物位，将低频凸阵超声探头（4MHz）放置在下巴下方正中矢状位进行舌厚度测量。舌厚度定义为从舌头表面到皮肤的最大垂直距离，正常值为≤6.1cm（图1）。使用高频线阵超声探头（5-14MHz）测量髁突活动度，探头放置在外耳道与鼻尖之间的位置，髁突活动度定义为髁突尖对的移动距离，正常值≤1.1cm（图2）。本研究的主要指标是MCLS、舌厚度和髁突活动度，次要指标是MMT评分、IID、体重和体重指数（BMI）。统计分析使用软件SPSS23.0（SPSS，Inc.，Chicago，IL）进行统计分析。使用Shaprio-Wilk（W检验）检验数据正态性。计量资料以均数±标准差表示，等级或分类资料用频数分布描述。两组之间的计量资料用独立样本t检验，分类变量用卡方检验，使用SPSS软件计算并比较参数的受试者工作曲线（ROC），描述预测指标的辨别能力，做曲线下面积（AUC），0.5＜AUC≤0.7表示低精确度，0.7＜AUC≤0.9表示中等精确度，0.9＜AUC≤1表示高精确度，使用Youden指数确定参数的最佳预测标准值，使用logistic回归分析建立基于超声检查的参数的预测模型。P＜0.05认为差异具有统计学意义。在对10个产妇进行初步研究后，我们估计两组之间舌厚度平均差异为3.1cm，标准差为3.4cm。设定α为0.05和检验效能0.90，则每组至少需要27名产妇。

（公益支持）

结果

因不符合纳入标准、拒绝参加或其他原因排除10名产妇。困难喉镜暴露组的身高和BMI明显高于容易喉镜暴露组（P＜0.05），其余的参数在两组间没有差异（P＞0.05），见表1。两组间的舌厚度、髁突活动度、张口度和Mallampati分级都有显著差异（P＜0.05），见表2。多元logistics回归分析表明，与张口度和改良的Mallampati分级相比，舌厚度和髁突活动度是两个较好的用于预测困难喉镜暴露的指标，其OR值分别是2.（95%CI，1.-3.）和0.（95%CI，0.-0.），用于预测困难喉镜暴露的方程公式是logitP=-46.+0.×舌厚度-0.×髁突活动度。见表3。舌厚度、髁突活动度、改良的Mallampati分级和张口度的敏感度和特异度为85%和91%、70%和81%、73%和61%、98%和73%，它们的截断值分别为58.65mm、11.05mm、3和4.75cm。见表4。舌厚度与改良的Mallampati分级和髁突活动度与张口度之间的线性关系系数分别为0.（95%CI，0.-0.）和0.（95%CI，0.-0.）见表5。用于预测困难喉镜暴露的四个变量的ROC曲线下面积分别为舌厚度0.93（95%CI，0.88-0.98）、髁突活动度0.77（95%CI，0.55-0.76）、改良的Mallampati分级0.67（95%CI，0.56-0.77）和张口度0.65（95%CI，0.55-0.76）。见图3。

讨论

我们的研究表明，通过logistic回归分析表明舌厚度和髁突活动度是困难喉镜检查的两个独立预测因子，与MMT和IID相比，通过超声测量的舌厚度和髁突活动度可以更好的预测产妇的困难喉镜检查。产科患者困难气道的处理仍然是麻醉医师要面临的挑战，要始终需要格外的注意和关心。主要的影响产妇的气道的因素包括妊娠相关的解剖和生理变化、环境、训练事项、不可预测性和麻醉准备时间的限制。困难气道仍然是麻醉相关的产妇并发症包括脑损伤和死亡的最常见原因之一，因此，如何及时、准确、有效地进行气道评估就显得尤为重要，它可以识别出困难气道并避免未预料的困难气道管理。目前，一些基于体表解剖结构的传统气道评估方法例如MMT、上唇咬合试验、IID、甲颏距离和MCLS已被用于预测产科困难气道。在我们先前的研究中，我们还成功地使用了MMT、甲颏距离、IID和寰枕关节伸展度来评估强直性脊柱炎患者的气道。此外，Raza等人观察到高血压产妇分娩期间MMT评分要高于正常产妇，并且发现与正常血压的产妇分娩相比，高血压产妇MMT评分增加了2倍。Ahuja等人评估了患有或为患有先兆子痫的产妇在分娩过程中和分娩后的气道变化，发现重度子痫前期的产妇和血压正常的产妇以及分娩时间长的产妇从分娩前都分娩后的MMT评分都增加了。我们的研究确定了从术前气道预测指标来预测喉头困难可视化的能力，并显示困难喉镜暴露组的产妇的体重和BMI较高，而IID较低，并且两组之间的MMT评分存在显著差异，通过logistic回归分析表明这些解剖指标并非独立的与困难喉镜检查相关联，说明它们与产妇的困难喉镜检查有一定的相关性，但它们的预测准确性以及这些解剖指标预困难气道之间的关系仍有待进一步提高。然而基于体表解剖结构的传统气道评估方法无法提供动态的气道管理。像超声检查一样的可视化手段可以在围手术期、急诊和重症监护室里提供床旁实时的气道动态评估。此外，超声具有无创、方便和廉价的优点，可以在困难气道的预防方面带来新的突破。Yao等发现，通过超声检查测量的舌厚度增加（＞6.1cm）是困难气管插管的独立预测因素[敏感性0.75,95%CI（0.60-0.86）；特异性0.72,95%CI（0.70-0.74）]，曲线下面积为0.（95%CI，0.77-0.80），表明超声测量的舌厚度对预测困难气管插管的显著能力。我们研究表明，困难喉镜检查组中的产妇具有较高的度，通过logistic回归分析证明舌厚度是困难喉镜检查的独立预测因子，其OR值为2.（95%CI，1.-3.），其ROC曲线下面积为0.93（95%CI，0.88-0.98），舌厚度预测困难喉镜检查的临界值为58.65mm，这些结果表明，通过超声检查测得的舌厚度可以用于预测产妇的困难气道。下颌关节是一个复杂的关节，在不同的患者中表现出不同的形态学差异，有一些间接或直接的对下颌关节活动度的评估如上唇咬合试验、下颌突出距离等。此外，IID是评估下颌关节活动度的最常用方法，但是以间接的方式来反映的。通过超声测量的髁突活动度的距离可以反映下颌关节的活动性，并且在进行困难的气道评估中变得非常重要和有价值。Sahin等确定了髁突活动度的测量对预测困难气管插管的可靠性和准确性。Yao等发现，与间接评估（如张口度和其他参数）相比，直接使用超声测量的髁突活动度与困难的喉镜检查有关，并显示出独立且显著的预测价值。我们的研究结果表明，与IID相比，通过超声测量的髁突活动度是可靠的用于预测困难喉镜检查的指标，能用于预测产妇的困难气道。我们这项研究有以下几个局限性。首先，在我们的研究中只有名产妇，接下来我们将招募更多的产妇来确定最佳的超声技术及其超声指标临界值，以预测困难的喉镜检查，并避免在未来的研究中高估指标的预测能力。第二，我们没有选择特殊的产妇，例如合并妊高症、先兆子痫的产妇或紧急剖宫产的产妇，这些人群进行喉镜检查有很高的风险。需要进一步的研究来评估超声技术在预测这类产妇气道中的应用价值。第三，我们的研究中超声测量的指标只有舌厚度和髁突活动度，未来研究可以开展更多的超声指标例如超声测量颈部软组织厚度等来预测产科的困难喉镜检查。第四，在我们的研究中，当产妇通过直接喉镜检查前，先给予静脉注射咪达唑仑和连续输注瑞芬太尼，尽管有意识的患者的Cormack-Lehane评分可能比无意识的患者差，但结果可能反映了麻醉前气道预测指标在一定程度上预测困难的喉镜检查的诊断能力。未来的研究可以集中在探索舌厚度和髁突活动度的可靠性和准确性，以及它们与其他超声预测指标的关系。翻译：代少兵审校：陈新忠徐丽丽

参考文献

1.　　XuL,DaiS,SunL,ShenJ,LvC,ChenX.Evaluationof2ultrasonicindicatorsaspredictorsofdifficultlaryngoscopyinpregnantwomen:Aprospective,doubleblindedstudy.Medicine(Baltimore).;99(3):e.

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50.剖宫产术后实施TAP，局麻药剂量多少合适？

49.卡贝缩宫素与缩宫素用于预防剖宫产术后出血的不良反应对比研究：随机对照临床试验

48.去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在治疗剖宫产腰麻后低血压的量效关系研究引发的思考

47.硬膜外背景剂量间断注射的给药速度对分娩镇痛质量的影响

46.下腔静脉超声指导输液预防腰麻后低血压

45.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（下篇）

44.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（上篇）

43.一旦产程停滞决定剖宫产应立即终止催产素以减少产后出血

42.腰麻后产妇的中心体温降低是需要重视的问题

41.坐位与仰卧位下进行麦氏(Mallampati)分级，哪个能更好地预测困难气道？

40.剖宫产术前升温，有必要吗？

39.宫口开全后需要停硬膜外分娩镇痛吗？--第二产程硬膜外镇痛对产科结局的影响：一项随机对照研究

38.我们的静脉输液完美吗？

37.高位和低位硬膜外分娩镇痛的效果会有差异吗？

36.妊娠期腰痛:调查、管理及椎管内麻醉与镇痛的相关因素--一项系统性回顾分析

35.产麻新谭开篇辞--徐铭军

34.脊髓空洞症产妇分娩的麻醉和产科管理

33.中低收入国家面临的麻醉挑战：东非国家产科麻醉安全的横截面调查

32.食物胃排空时间由什么决定？原来是热量！

31.应用镁剂与产时母体发热发生率的相关性---一项回顾性横断面研究

30.左右脚趾灌注指数在预测剖宫产腰麻后低血压的不同作用

29.术中过敏反应发生后要停手术吗？

28.分娩镇痛-硬膜外芬太尼剂量对产后母乳喂养的影响

27.格隆溴铵对剖宫产脊麻后低血压发生率以及血管活性药物需要量的影响

26.镁可以降低产时发热的发生率吗？

25.去甲肾上腺素与去氧肾上腺素用于防治剖宫产腰麻低血压的效价比是多少?

24.自动单次输注和持续输注去氧肾上腺素用于预防剖宫产腰麻后低血压

23.治疗产后出血，新鲜冰冻血浆必不可少吗？--通过床旁粘度弹力图指导新鲜冰冻血浆输注治疗产后出血

22.产麻新谭之国庆中秋寄语

21.腹横肌平面(TAP)阻滞与切口浸润(WI)用于剖宫产术后镇痛效果的比较

20.液体治疗有效预防剖宫产术中腰麻后低血压？

19.产科椎管内阻滞并发颅神经麻痹？

18.血管活性药物在剖宫产腰麻中应用的研究

17.全身麻醉是剖宫产术后严重产后出血的独立危险因素？

16.布比卡因脊麻的剂量对胎头外倒转成功率的影响

15.手动控制去甲肾上腺素静脉泵注可以更好预防剖宫产腰麻期间的低血压的发生吗？

14.压力波形分析指导下产妇硬膜外穿刺针定位

13.如何识别子痫前期妇女妊娠相关中风的危险因素？

12.LANCET：早期应用氨甲环酸降低产后出血死亡率

11.腹腔灌注利多卡因可改善剖宫产术后镇痛：随机、双盲、安慰剂对照研究

10.右旋美托咪定能安全应用于产科麻醉吗？

9.产妇满意度：仅仅与镇痛效果有关吗？

8.剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态

7.间断静脉推注去甲肾上腺素预防剖宫产腰麻期间低血压：序贯法有效剂量研究

6.产麻新谭--开篇辞（三）

5.肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素吗？

4.“患者导向的镇痛剂量选择”在剖宫产术后镇痛的临床研究

3.产麻新谭--开篇辞（二）

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1.产麻新谭--开篇辞