作者：唐丽

所在单位：中医院（光明）产科

写在前面：医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，医院和个人情况进行参考。

病例回顾

患者，女，26岁，既往胚胎停育清宫一次。年2月因高泌乳素血症行头颅MRI示脑垂体腺瘤（18*12mm),予以口服溴隐停治疗，依血催乳素结果调整用量，同年11月复查头颅MRI垂体瘤（12*17*19mm)。

孕妇末次月经-03-29，停经2月彩超确认宫内早孕，伴有宫腔积液，行保胎治疗1月停药。溴隐停口服至孕3月停药。孕期规则产检，各项检查无异常，无头痛及视野缩小等不适。孕39+6周自然临产入院。

入院体查：体温36.2摄氏度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压/88mmHg,神志清楚，心肺听诊未闻及异常。胎儿估重克，规则宫缩，胎心次/分。宫口开大2厘米，S-1，胎膜存。骨盆正常。入院后宫口开大3厘米入产房行产时镇痛，产时镇痛后产程进展顺利，经阴道顺利分娩一活男婴，体重克，产程中无头痛及视力改变，产后子宫收缩好，出血少，母乳喂养。产后第二天诉间有头痛，视力、视野无改变，脑膜刺激征阴性。复查头颅MRI垂体：16*15*20.3mm，边界清晰，视交叉、视神经受压移位，鞍底下陷。眼科视力视野检查未见异常；随访至产后第十天，纯母乳喂养，无头痛及复视。

讨论

妊娠合并垂体腺瘤（垂体瘤）临床发病率并不高，妊娠后肿瘤是否增大，是否需要继续用药，剂量如如何掌握，溴隐停对妊娠及胎儿有无不良影响等等问题，我们产科医生的临床经验甚少，那么面对此类病人我们又该如何管理呢？首先来了解垂体肿瘤疾病。

垂体腺瘤

位于脑内颅底中央，是腺垂体细胞来源的颅内常见良性肿瘤，约占神经系统肿瘤的15%-20%。累及人体多个系统，表现多种多样，需终身治疗。

分型

1

影像学分型

基于影像学或解剖学形态

①微腺瘤（10mm)、大腺瘤（10mm-30mm)、巨大腺瘤（30mm）

②侵袭性腺瘤和非侵袭性腺瘤

2

血清激素水平

基于垂体腺瘤的内分泌活性①无功能性：垂体无功能腺瘤（头痛、视力下降、视野缺损甚至失明）；②功能性：垂体泌乳素腺瘤（闭经、泌乳、不孕、性功能障碍）；垂体生长激素腺瘤（肢端肥大症、巨人症、心肌肥厚等）；垂体促肾上腺皮质激素腺瘤（库欣面容、骨质疏松、骨折、高血压、糖尿病等）。

辅助检查

1

血清激素检查

PRI,NFPA,GH,ACTH,TSH

2

影像学检查

头颅CT、MRI

3

眼底检查

眼底、视眼检查有助于确定垂体腺瘤的大小及部位，尤其适用于孕妇。

治疗

1

药物治疗

①垂体泌乳素腺瘤：多巴胺激动剂，包括溴隐停、卡麦角林和培高利特等；

②垂体生长激素腺瘤：生长抑素（SST）类似物（包括奥曲肽及其长效制剂以及兰瑞肽、SOM等）、GH受体拮抗剂、多巴胺激动剂

③库欣病：作用于垂体抑制ACTH分泌（帕瑞肽、卡麦角林），作用于肾上腺皮质抑制皮质醇合成（酮康唑、甲吡酮、米托坦、依托咪酯），作用于靶器官拮抗糖皮质激素受体（米非司酮）

④难治性垂体腺瘤：替莫唑胺

2

手术治疗

开颅手术、内镜经鼻蝶手术；

3

放射治疗

三维适形放疗和调强放疗技术。适用于手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤患者；年老体弱不适于手术者；主要并发症是垂体功能低下和视神经损伤。

4

需要MDT多学科合作

包括妇科内分泌科、神经外科、眼科、影像科、病理科、放疗科等。

妊娠对垂体微腺瘤的影响

正常妊娠期脑垂体比孕前要增大2倍，足月时，孕妇血浆催乳素水平要比非孕妇升高10位左右。主要是在胎盘分泌大量雌激素的刺激下，腺垂体中分泌催乳素的细胞大量增加所致。大多数学者认为妊娠可使垂体瘤生长，并可出现垂体卒中（垂体急性出血综合征）。Magyar等认为患者孕期血泌乳素突然增高往往有肿瘤生长。但亦有学者认为，多数垂体瘤在孕期并不生长，尤其病人在孕前已接受溴隐停治疗者，在孕期更不易出现肿瘤生长症状。在确认妊娠的1-2月内停用溴隐停，患者仅出现轻度头痛、头晕症状，无视野缺损、剧烈头痛等垂体瘤扩大的严重表现。在妊娠早期停药者中，孕3个月、孕6个月时的血清催乳素水平明显高于正常妊娠；在妊娠前6个月虽有高催乳素血症，但垂体瘤并没有迅速增大；血清催乳素浓度虽持续上升，对妊娠进展、胎儿发育并无不良影响。程蔚蔚（年）分析41例垂体腺瘤合并妊娠，在孕期出现头痛（占26.8%）、视力模糊（9.8%）、视野缩小（2.4%）、及溢乳（7.3%）；孕期血清催乳素水平较孕前明显增高，并且随妊娠进展有增高的趋势。对这类孕期出现症状的病人宜行CT/MRI检查肿瘤大小，并恢复用药，仍可有效抑制肿瘤生长。所有本疾病孕妇在分娩后均应做CT/MRI检查以测定妊娠对肿瘤的影响。

妊娠期的治疗

大多数学者认为，避免肿瘤在妊娠期继续增大，宜持续口服溴隐停。经动物实验证明，溴隐停既不导致遗传突变，无致畸性，也无胎儿中毒现象。Wilson等（年）结论性指出，可根据妊娠前后血清催乳素水平调整溴隐停剂量，一般1.25-2.5mg/d。妊娠期出现症状，有肿瘤生长迹象时，应加大溴隐停剂量，可很快控制症状，对母婴均无不良影响。但口服溴隐停有50%-70%的病人出现恶心、呕吐等不良反应。经研究统计，阴道粘膜具有较强吸收溴隐停能力，因此，阴道置药可减少口服所致的不良反应。服药期间需注意询问有无头痛等自觉症状，每月或每两个月查视野，如有异常行头颅MRI，并监测血PRL值。

产时处理

分娩方式是产科医生最关心的问题，国内外文献对此方面的探讨均是甚少。程蔚蔚（年）的41例垂体腺瘤合妊娠中剖宫产率为85.37%，手术指征以垂体瘤占54.29%。目前普遍认为临产、分娩都是应激状态，有可能激发垂体瘤突然增大。再者妊娠合并垂体瘤患者多数有原发或继发不孕史，高龄初产，珍贵儿，故有人建议施行剖宫产相对安全。其实绝大多数孕妇无产科手术指征都能经阴道自然分娩。

产后处理

哺乳并不升高PRL水平，亦无异常症状出现。因此，要鼓励长期用药及无神经症状的微垂体腺瘤产妇进行母乳喂养；对于孕期有严重症状的大腺瘤病人则不宜哺乳，并建议手术治疗。

综上所述，垂体腺瘤合并妊娠孕期使用溴隐停是安全有效的，但需监测血PRL水平及孕妇的自觉症状，无产科手术指征是可能经阴道分娩，且哺乳并不影响血PRL水平。通过学习后对于此患者的处理还是存在一些不足，对于上述患者在产后出现轻微头痛时，除了行MRI及视力视野检查外，应该行PRL水平测定，且可继续服用溴隐停治疗，并需妇科内分泌科、神经外科、眼科随诊。

作者介绍

唐丽

中医院（光明）产科

中医院光明产科临床医师，主攻围产期保健，从事妇产科临床工作10余年，熟练掌握妇产科常见疾病的诊断及治疗，对于妇产科急危重症的治疗及抢救积累了一定的经验。擅长产前及孕前心理保健，正常分娩及异常产程的处理。

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