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济南市第二妇幼保健院
产科VIP续晓楠
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随着育龄期肥胖女性的增加，妊娠合并糖尿病的患病率不断攀升，妊娠合并糖尿病会使母婴相关疾病风险显著增加，包括自发性流产、胎儿畸形、子痫前期、新生儿脑病、巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征等，此外，妊娠合并糖尿病还会使子代远期肥胖、高血压和2型糖尿病的发生风险显著增加。妊娠合并糖尿病主要包括孕前糖尿病和妊娠期糖尿病，今天，我们主要来讲一下妊娠期糖尿病，也就是怀孕前未患糖尿病，而怀孕后才出现的血糖升高的现象。
生命中有个你原因：
01那为什么会患有妊娠期糖尿病呢，原因有一下几点：1.胎儿从母体获取的葡萄糖增加，2.雌激素及孕激素增加了母体对葡萄糖的利用，3.到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使得孕妇对胰岛素的敏感性下降，而部分孕妇身体并不能适应这些变化，导致血糖代偿性升高。那么那些人容易患有GDM呢？①孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征，家族史：糖尿病家族史，③妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史，④本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。妊娠期糖尿病的诊断方法及标准：
01一般在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT试验，也就是人们通常说的“喝糖水”，作为诊断妊娠期糖尿病的方法。
0275gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）
0375gOGTT的诊断标准：服糖前的空腹血糖及服糖后lh、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmo/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。
并不是所有的孕妇都需要做OGTT实验，在妊娠24~28周如果FPG≥5.1mmoL，可以直接诊断妊娠期糖尿病，不必行OGTT；FPG4.4mmoL，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。未定期产检者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。
控制目标：
妊娠期糖尿病的孕妇均应自我监测空腹和餐后血糖以达到最佳血糖水平，孕期血糖控制目标建议为空腹血糖5.3mmol/L、餐后1小时血糖7.8mmol/L、餐后2小时血糖6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L；HbAlc宜5.5%。
治疗办法：
推荐改变生活方式是妊娠期糖尿病孕妇管理的重要组成部分，可以满足大部分GDM孕妇对血糖的控制；我们经常会见到孕妇拿着查的血糖的结果说，我控制饮食了，没有吃主食，怎么血糖还是降不下来呢，在这里我们要知道，所谓的控制饮食，不仅仅只是说不吃主食，就能控制好了，而是应该合理对营养进行配比，少量多餐，定时定量的进餐，并且配合运动疗法，这样才能保证孕期母亲及胎儿的营养需求，所以建议患有妊娠医院营养门诊进行专业的饮食营养及运动疗法的指导，并进行如何监测血糖的教育等，医学营养治疗及运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍有异常者，应增加胰岛素治疗达到血糖目标。胰岛素是治疗妊娠期糖尿病的首选药物，最常见的治疗糖尿病的口服药物如二甲双胍和格列本脲由于能够通过胎盘，对于胎儿有一定的影响，所以不能用作一线药物，这也就意味着孕前患有糖尿病的孕妇，在怀孕之后，应该改用胰岛素来控制自己的血糖。
分娩时机：
（1)无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下可等待至预产期，到预产期仍未临产者，可引产比如行催产素静滴或者放置宫颈扩张球囊来终止妊娠。
（2）如果需胰岛素治疗的GDM孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。
（3）糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，比如出现不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史等情况，则需严密监护，终止妊娠时机应根据病情严重程度来定。
分娩方式：
糖尿病并不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制订分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者建议手术终止妊娠。如出现妊娠期血糖控制不佳，胎儿偏大(尤其估计胎儿体重≥g者)或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。
分娩期处理：
07（1）一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，用胰岛素治疗的孕妇应及时调整胰岛素用量、加强胎儿监护。
02（2）阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。
(3）剖宫产：在手术日停止皮下注射所有胰岛素，监测血糖及尿酮体，根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每2～4小时测1次血糖，直到饮食恢复。
（4)产后处理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后6-12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。
（5)新生儿出生时处理：无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。
本周节目预告
9月21日妊娠期高血压疾病
妇产急诊科主任董雪
9月22日写给准爸爸准妈妈的一封信
产三科王超
9月23日妊娠期糖尿病
产科VIP病房续晓楠
9月24日产程中的饮食管理
分娩室副护士长张文翠
9月25日孕期如何检测宝宝的情况
胎心监护室刘会
敬请