近年来，随着甲状腺疾病暴发式的增长，妊娠期甲状腺健康受到越来越多的重视，围产期甲状腺功能筛查也已经渐渐普及。在筛查中，发现了大量患有亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的孕妇，关于是否对其进行干预治疗以及如何进行干预治疗一直是学界争论的热点。
Kate于年10月发表在BMJ杂志上的一篇文章[1]就提出了我们是否对SCH孕妇进行了过度干预这一疑问。要回答这个问题并不简单，我们必须对妊娠期SCH的诊治研究现状进行全面的探讨。
了解妊娠期SCH
妊娠期SCH在多个国家和地区的指南中被定义为血清TSH水平高于妊娠期参考值的上限，而血清FT4水平保持在正常范围内。众所周知，怀孕对于甲状腺及其功能有着重大的影响，除了妊娠期甲状腺生理性的改变之外，人促绒毛膜性腺激素（hCG）对于TSH水平的影响、碘摄入不足、碘摄入过量、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性等多种因素都会导致孕妇在妊娠期中更容易罹患临床甲减或SCH[2][3][8]。
据欧洲统计，妊娠期SCH的发病率约为2%~2.5%[4]。在我国，其发病率约为4%[5]。已有多项研究证实，妊娠期SCH会增加不良妊娠结局发生的风险，并可能会影响胎儿神经心理系统的正常发育。
从中、美、欧三方最新指南看妊娠期SCH的诊治
美国甲状腺学会（ATA）于年颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺协学会指南》[6]。随后，我国中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会也于年联合编撰和颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[7]。
年，欧洲甲状腺学会（ETA）颁布了《妊娠期和儿童亚临床甲状腺功能减退症诊治指南》[4]。这些指南都针对妊娠期SCH的诊断和治疗做出了推荐。
表1中国、美国和欧洲的临床指南对照表[7][6][4]
对比可见，美国的指南制订和颁布得较早，其对妊娠期SCH的诊断采用了固定的参考值范围。但由于存在地区差异，全球各个地区的妊娠期特异参考值有较大的出入。比如，如果按照美国指南的标准，我国将有27.8%的孕妇需要接受L-T4治疗，然而，实际上的患病率却只有4%[5]。
我国和欧洲的指南参考了后续研究成果，均建议各医疗机构建立本单位或地区的妊娠期特异参考值范围，这无疑弥补了美国指南中的武断，降低了过度诊断的可能。干预措施方面，虽然细节略有差异，但各国指南均推荐仅使用左旋甲状腺素（L-T4，优甲乐）进行治疗。
表2中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中的血清甲状腺功能指标参考值[7]
妊娠期SCH的危害
妊娠期SCH的危害主要体现在两个方面，一是对于妊娠的影响，二是对于胎儿的影响。
临床甲减对于妊娠的影响是显著的，可针对SCH的研究结果却并不明确。
近期的几项研究表明，SCH会增加患妊娠期糖尿病的风险。其他一些研究还证实，随着血清TSH水平的升高，流产的几率也随之升高。另外，SCH还与妊高症、早产和先兆子痫相关[2]。国内的一些研究也证实了这些结论[11][12]。
尽管一些研究表明，SCH会造成胎儿的视觉发育受损和神经心理发育迟缓。但这一结论还存在争议[2]。国内年的一项研究表明，SCH会造成低体重发生率、胎儿窘迫发生率的升高以及胎儿Apgar评分的降低[12]。
目前，关于妊娠期SCH的危害研究还比较匮乏，无法使我们就其准确危害程度达到共识。未来需要更多的关于妊娠期SCH对于妊娠结局和胎儿神经智力发育影响的相关研究。
判断妊娠期SCH是否过度治疗为时尚早
再次回到我们开篇提出的问题，我们可以断定对于妊娠期SCH的治疗过度吗？要回答这一问题仍需未来大量的研究工作作为支持，目前仍无法给出确切的答案。在临床中，我们需要依据国内最新指南，并充分考虑患者的实际情况和尊重患者的知情权和意愿来做出决定。
一篇发表于欧洲甲状腺杂志的评论文章为我们指出了较好的前进方向[10]。该文作者是荷兰阿姆斯特丹大学的Wilmar教授。他提出，首先应该使用更加详尽的评分系统来代替模糊的“亚临床”称谓。
图1甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症的评分建议[10]
其次，在诊断时，不应只用临检指标作为唯一判断标准，还应将其他甲状腺疾病纳入考量范围，并且一定要重视正常值参考范围的局限性。最后，他建议应尽快加大对于随机对照临床试验的研究投入。只有充分、有效的试验数据才是判断目前诊断和治疗的正误的唯一标准。
参考文献：
KateSophieWiles，ShebaJarvis，CatherineNelson-Piercy.Areweovertreatingsubclinicalhypothyroidisminpregnancy?.BMJ;:hdoi:10./bmj.h
ReidSM,MiddletonP,CossichMC,etal.Interventionsforclinicalandsubclinicalhypothyroidismprepregnancyandduringpregnancy(Review).CochraneDatabaseofSystematicReviews,Issue5.Art.No.:CD.DOI:10./.CD.pub3.
WeipingTeng,ZhongyanShan,XiaochunTeng,etal.EffectofIodineIntakeonThyroidDiseasesinChina.NEnglJMed;:-93.
JohnLazarus,RosalindS.Brown,ChantalDaumerie,etal.EuropeanThyroidAssociationGuidelinesfortheManagementofSubclinicalHypothyroidisminPregnancyandinChildren.EurThyroidJ;3:76–94DOI:10./
ChenyanLi,ZhongyanShan,JinyuanMao,etal.AssessmentofThyroidFunctionDuringFirst-TrimesterPregnancy:WhatIstheRationalUpperLimitofSerumTSHDuringtheFirstTrimesterinChinesePregnantWomen?.JClinEndocrinolMetab,January,99(1):73–79.doi:10./jc.-.
AlexStagnaro-Green,MarcosAbalovich,ErikAlexander,etal.GuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationfortheDiagnosisandManagementofThyroidDiseaseDuringPregnancyandPostpartum.THYROIDVolume21,Number10,.DOI:10./thy...
中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.ChinJEndocrinolMetab,May,Vol.28,No.5.DOI:10./cms.jissn.-..05..
Pu-YuSu,KunHuang,Jia-HuHao,etal.MaternalThyroidFunctionintheFirstTwentyWeeksofPregnancyandSubsequentFetalandInfantDevelopment:AProspectivePopulation-BasedCohortStudyinChina.JClinEndocrinolMetab,October,96(10):–.doi:10./jc.-.
陈宏,方庆全,陈丰庆,etal.早孕妇女亚临床甲状腺功能减退症治疗必要性的探讨[J].中国生化药物杂志,,36(2):-.
WilmarM.Wiersinga,GuidanceinSubclinicalHyperthyroidismandSubclinicalHypothyroidism:AreWeMakingProgress?.EurThyroidJ;4:–.DOI:10./.
李春仙,陈敏,李美红,etal.妊娠妇女亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局的影响[J].ChinJEndocrinolMetab,November,Vol.31,No.11.DOI:10./cma.j.issn.45699..11..
侯美芹,王治洁,侯克柱.妊娠期妇?女女甲状腺功能减退对妊娠结局和胎?儿影响的分析[J].ChinJEpideminol,May,Vol.37,No.5.DOI:10./cma.j.i.ssn.-..05.
赞赏
