(1)发病头2年不能怀孕和用避孕药(尤其是病情不稳定、有抗磷脂综合征或肾病综合征,有高凝倾向或血栓形成史),非稳定期或未获长期稳定者不能怀孕,尤其是狼疮肾炎者最好避免怀孕。
(2)计划怀孕者,最好不用免疫抑制剂如环磷酰胺和霉芬酸酯,必要者可选硫唑嘌呤2mg/(kg.d),用前最好测功能性巯基嘌呤甲基转移酶(防止药物蓄积和骨髓抑制),妊娠期间严重狼疮肾炎,可与环胞素A合用。
(3)怀孕时机:无重要脏器受累(Cr2mg/dl,尿蛋白0.5g/d)、病情已控制1～3年以上(至少半年)、激素量较小(如泼尼松15mg/d)和未用生殖毒性的免疫抑制剂,因泼尼松≥20mg/d可增加子痫和妊娠糖尿病风险。
(4)怀孕前检测:ANA,抗ds-DNA,抗SSA和SSB抗体,狼疮抗凝物,C3,C4,CH50,血电解质,肝功能,血尿常规,肌酐清除率,24h总蛋白和钙,如有血小板降低,查抗血小板抗体和抗磷脂抗体。
(5)狼疮患者怀孕头3个月易流产,应坚持服用药物，避免外伤和创伤；妊娠后3个月和分娩后易使病情加重(约占50%),应密切监测病情。
(6)狼疮孕妇随访频率:孕前20周每4~6周随访1次,孕20~28周每2周1次,孕28周后每周1次,随访病情变化、体检、血常规、血生化、尿常规、抗ds-DNA抗体、补体C3和C4、CH50、尿酸和抗心磷脂抗体等,补体降低、抗ds-DNA抗体和CRP增高提示早产风险增高,血尿酸水平增高有助于鉴别先兆子痫和狼疮肾炎。
(7)有妊高征者,血压应控制在/90mmHg以下,不能使用ACEI和ARB以防胎儿肾脏不发育。可用噻嗪类利尿剂,但不与袢利尿剂合用,以避免减少胎儿血流。可用甲基多巴、肼苯哒嗪和拉贝洛尔。
(8)密切监测血压和尿蛋白,一旦异常,需要鉴别是狼疮肾炎还是先兆子痫,提示狼疮肾炎的指证包括：全身性狼疮活动;活性性尿沉渣;补体明显降低;血尿酸水平增高。对于抗SSA和SSB阳性或以前有过充血性心衰发作者,在孕16~24周间注意充血性心衰。
(9)合并抗磷脂综合征者用小剂量阿司匹林联合低分子肝素降低流产和血栓形成风险,而仅有抗磷脂抗体者可仅用阿司匹林。
(10)对胎儿监测①孕早期:从第10周开始,每次就诊时监测胎心音；②孕中期:每2周就诊时,监测胎心音;第18~20周应用B超检查有无先天性缺陷;通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态,必要时应用超声检查；③孕晚期:每3~4周进行超声检查;每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态;第28~30周应用多谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等);如仍不放心,应进行更密切的随诊,必要时进行催产素收缩实验或引产。
(11)终止妊娠指征:①心脏受累,如心内膜炎、心肌炎和心功能不全;②进展性肾小球肾炎或肾功能衰竭;③肾病综合征;④虽然无明显的症状,但免疫监测指标明显升高者。
(12)分娩方式:孕满37周后,若病情稳定或轻度活动且无禁忌时,可阴道分娩;当大剂量激素治疗仍难以控制病情或需加免疫抑制剂宜选剖宫产。
(13)麻醉方式:根据具体情况具体分析，无异常情况，硬膜外麻醉为主；而血小板低于20×/L者以全麻(要求胎儿3分钟内剖宫产出)为主；
(14)长期用激素者,手术时需暂时增加激素量;
(15)术后需止血、促宫缩和抗炎。
(16)是否母乳喂养，主要看病情是否严重及服用药物情况，如果病情平稳，能承受忙碌，且服用药物毒性小，仅有小剂量激素和羟氯喹等，应该是可以母乳喂养的。
作者介绍：刘湘源
刘湘源，男，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。医院风湿免疫科主任、北京大学医学部风湿免疫学系副主任。中国医师协会风湿免疫定期考核委员会主任委员。主要致力于类风湿关节炎发病机制和治疗的研究。先后负责多项国家级基金项目研究。发表学术论文余篇，主编《表格式临床医学系列丛书.风湿病分册》、《风湿性疾病病案分析》和《关节炎-诊断和治疗学》等多部专著。
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